2024低血糖的急救诊断和治疗

2024低血糖的急救诊断和治疗

对于糖尿病患者而言，低血糖反应是很常见的一个现象，轻者进食后

就可缓解，重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。

糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败，故

对于医师而言，紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。

1.低血糖的诊断思路与分级

首先根据经典的Whipples三联征，即：（1）自发性周期性发作低血糖

症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作。（2）发作时血

糖低于3.9mmol/L（糖尿病患者）或2.8mmol/L（非糖尿病患者）。

（3）口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。低血糖诊断明确。

临床症状：

交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、

心动过速等体征。

中枢神经症状：虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认

知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。

注意：对于老年患者而言，低血糖的临床表现可能不典型或表现为行

为异常，甚至只监测到血糖降低但并无不适（无症状性低血糖），尤

其是在夜间发生低血糖者，如不被及时发现可能会危及性命，这也是

对老年患者血糖标准放宽的原因之一。

其次，明确低血糖分级：

1级低血糖：血糖＜3.9mmol/L,且之3.0mmol/Lo此时患者出

现自主神经症状，患者可以自我处理

2级低血糖：血糖＜3.0mmol/L,出现自主神经症状和神经性低血

糖症状，大部分患者可以自我处理

3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和(或)躯体

改变，但没有特定血糖界限，往往导致患者预后不佳

2.常见诱因

(1)胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从

小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整。

可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺眼类、非磺腺类胰岛素促泌剂，

二甲双服、cc-葡萄糖苗酶抑制剂、TZDs西独应用时一般不会导致低

血糖,DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂的低血糖

风险较小。

(2)未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低

血糖者，对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。

(3)运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者，运动前应增加碳水

化合物的量。

(4)酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖生成下降导致低血糖

者，应避免酗酒和空腹饮酒。

(5)减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性

增高导致低血糖者,应提前与患者沟通好,做好应对低血糖发生的措

施，同时根据患者血糖逐渐减少药量。

(6)肾功能不全等挟岛素清除能力降低导致低血糖，结合患者肾功情

况选择用药或适量调整药物剂量。

3.低血糖治疗

(1)对于糖尿病患者，血糖＜3.9mmol/L需要立即补充葡萄糖或

含糖食物。

(2)怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处

理。

(3)对于意识清楚者可以口服15〜20g糖类食品，意识障碍者给

予50%葡萄糖液20〜40mL静脉注射，或胰高血糖素0.5〜1.0

mg肌注。

相当于15g葡萄糖的碳水化合物：2~5个葡萄糖片，示不同商品

标识测定；10块水果糖；两大块方糖；150~200mL新鲜水果汁、

可乐；一杯脱脂牛奶；一大勺的蜂蜜或玉米汁。

(4)每15分钟监测血糖,如血糖仍然＜3.9mmol/Lf再给予葡

萄糖口服或注射；血糖在3.9mmol/L以上但距离下一次进餐时间大

于1小时，给予含有淀粉或蛋白质的食物血糖仍然＜3.0mmol/Lz

继续给予50%葡萄糖60mL静脉注射。

低血糖诊治流程

4.严重低血糖或顽固性低血糖的处理

大部分低血糖患者在补糖后血糖会回升，但也有患者在持续使用葡萄糖

后血糖回升不明显。

反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险，且可能诱发

急性心脑血管事件，增加医疗花费。若患者存在持续性严重低血糖则

会引起意识丧失，造成永久性神经损害，甚至死亡。

根据《中国2型糖尿病防治指南》，对于伴有意识障碍者，首先给予

50%葡萄糖液20~40mL静脉注射,或胰高糖素0.5〜1.0mg肌肉

注射。

15分钟后如血糖仍＜3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖注射液60

mL静脉注射。低血糖未组正者再次给予5%或10%葡萄糖注射液静

脉滴注，或加用糖皮质激素。

实际临床工作中，对于意识不清的严重低血糖患者，一般先静脉注射50%

葡萄糖注射液40mL,续以5%或10%葡萄糖注射液静点,监测血

糖同时关注患者意识状态，如血糖仍未纠正可应用糖皮质激素。

注意，《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识指出》，静脉给予葡萄

糖应谨慎，葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射50%葡

萄糖注射液外渗导致手部截肢的案例。指南指出标准初始计量是25g,

在患者安全进食时，尽早进食。

低血糖对中枢神经系统的损伤是不可逆的，尤其是长期低血糖或血糖浓

度＜2.8mmolL时，但同时也应该注意，纠正低血糖过程中也会有神

经元凋亡，目前尚无明确的低血糖纠正过程中血糖升高速度的界值，但

逐渐纠正低血糖有助于减少葡萄糖再升高导致的脑损伤。

有文献指出，降低体温可以降低代谢和能量消耗，从而减少大脑损伤，

即低温神经保护策略。

对医生来说，低血糖也是我们调控糖尿病患者长期维持正常血糖水平

的制约因素，故低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要关注的