透析患者高钾血症的治疗与预防(夜雨)

高钾血症hyperkalemia

2020年全年共报告危急值162例次，其中高血钾血症100例次，占全年危急值发生次数的62%，这和以往监测结果基本相同XxXx医院2020年危急值统计图表XxXx医院2020年危急值统计图表2020年高钾血症的发生主要集中于3-5月份和9-11月份钾的生理功能

1.参与糖、蛋白质和能量代谢：糖元合成时，需要钾与之一同进入细胞，糖元分解时，钾又从细胞内释出。蛋白质合成时每克氮约需钾3mmol，分解时，则释出钾。ATP形成时亦需要钾。2.参与维持细胞内、外液的渗透压和酸碱平衡：钾是细胞内的主要阳离子，所以能维持细胞内液的渗透压。酸中毒时，由于肾脏排钾量减少，以及钾从细胞内向外移，所以血钾往往同时升高，碱中毒时，情况相反。3.维持神经肌肉的兴奋性。4.维持心肌功能：心肌细胞膜的电位变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内、外转移。什么是高钾血症高钾血症定义：血（浆）钾浓度＞5.0mmol/L一般实验室测的是血清钾浓度。在血液凝固、离心过程中，血细胞释放钾，血清钾约高于血浆钾0.2mmol/L(注：本院检验科实验室正常血清钾3.5-5.3mmol/L)动脉血气中钾浓度：一般比血清钾低（有兴趣可以查文献）黄色生化管加入促凝剂什么是高钾血症正常血清钾3.5-5.5mmol/L轻度高钾血症5.5-6.5mmol/L中度高钾血症6.5-7.5mmol/L重度高钾血症＞7.5mmol/L注：本院检验科正常血清钾3.5-5.3mmol/L特殊情况---假性高钾血症最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高2～7mmol/L之多。标本溶血是另一个引起误差的常见原因。白细胞数增加（如白血病时白细胞达70×10/L）或血小板超过1000×10/L，均能导致血清钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。

高钾血症发生原因一、钾摄入过多:在透析充分的情况下,高钾饮食是引发维持性血液透析患者高钾血症的独立影响因素，也是最常见的因素。3-5月份和9-11月患者高钾血症发生率明显升高，进行原因分析发现因3-5份春季很多病号有吃野菜的习惯。而很多野菜含钾量比较高，大量进食会引起患者高钾血症。9-11月份是烟台市瓜果蔬菜大量上市的日子，大量进食含钾较高的蔬菜及水果，高钾血症的发生率也会明显升高。乱服中草药。高钾血症发生原因二、代谢性酸中毒；患者摄入过量蛋白粉，蛋白质分解会导致酸性代谢产物增加，容易出现代谢性酸中毒，且尿毒症患者本身有肾脏排酸障碍，故出现严重代谢性酸中毒，进而导致患者细胞内钾向细胞外转移，从而加重患者的血钾升高三、合并糖尿病：有研究显示糖尿病是CKD患者高钾血症的独立危险因素，其主要原因有：①胰岛素不足或抵抗从而影响了细胞膜NA+⁃K+⁃ATP酶功能，阻碍钾进入细胞内，导致高钾血症；②部分糖尿病患者存在低醛固酮血症，使得肠道排钾减少引起高钾血症。③部分糖尿病患者血糖控制不佳，糖尿病酮症酸中毒。高钾血症发生原因肾病科业务学习四、机体分解亢进：随着透析时间的延长并发症多,全身状况差,抵抗力低下，易并发全身或局部感染,引起组织及细胞分解代谢加快而发生高钾；五、输入库存血:因为库存血中红细胞裂解将钾释放出来，库存时间越久，血钾越高，在我们科就出现过输血之后出现高钾血症的。高钾血症发生原因肾病科业务学习六、不适当的药物应用：血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及促红细胞生成素也是形成和加重高钾的原因；七、出血:维持性血液透析患者若并有肝硬化，更易导致消化道大出血，被破坏细胞内的钾吸收入血而引起血钾升高。八、肾性贫血：患者有贫血，可引起组织缺氧，NA+⁃K+⁃ATP酶活性下降，细胞外钾向胞内转移受阻，导致高钾。临床表现---1、神经肌肉症状高钾血症能引起神经－肌肉系统的兴奋性改变。早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。高血钾时，可致代谢性酸中毒。临床表现---2、心脏表现抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏骤停，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓,心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。高钾血症（>5.5mmol/L）心电图表现T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏

血浆钾浓度ECG变化高血钾典型ECG改变正常T波在肢导很少超过0.5mv，在胸导很少超过1.0mv；正常QRS波0.06-0.10s。高钾影响---酸碱平衡的影响高钾血症因细胞外液[K+]增高，使K+向细胞内转移，为保持体液的电中性，H+向细胞外转移；肾小管在重吸收Na+时，排K+增多、排H+减少，这两方面都使血浆[H+]增高，故可发生代谢性酸中毒。由血钾增高作为主要原因引起的代谢性酸中毒，与一般代谢性酸中毒不同，其尿液偏中性或碱性，因而有人称之谓“反常性碱性尿”。高钾血症临床表现—4、其他系统泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使乙酰胆碱释放增加，引起恶心、呕吐、腹痛。高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止。高钾血症处理处方1典型ECG改变者，立即静脉使用钙剂（直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响）10%葡萄糖酸钙针10ml缓慢静推（2-3min）st！或10%氯化钙针5ml缓慢静推（2-3min）st！5%葡萄糖针100ml

10%葡萄糖酸钙针10ml静滴st!（特别使用洋地黄者推荐）静脉钙剂：1-3min起效，维持30-60min，可重复使用高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（高糖+胰岛素）50%葡萄糖针50ml

RI10U微泵静脉泵注st！如果血糖明显升高，可使用RI泵注。以上均需密切监测血糖，建议每30min测指尖血糖10%葡萄糖针250ml

RI10U静滴st！高糖+胰岛素：10-20min起效，能使血钾降低0.6-1.0mmol/l高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（大剂量沙丁胺醇（万托林）雾化吸入）

生理盐水4ml沙丁胺醇吸入剂10-20mg雾化吸入st！注意：β2激动剂能加快心率，高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效，下降0.62-0.98mmol/l，持续1-2h。使用少，严重高钾血症可考虑使用。高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（碳酸氢钠溶液静滴）

5%碳酸氢钠溶液100ml静滴st！注意：存在争议，不推荐常规使用。当有严重酸中毒时（如慢性肾衰竭，HCO3＜12）可考虑使用。高钾血症处理处方3清除钾血液透析、腹膜透析、降钾树脂（聚磺苯乙烯钠散、环硅酸锆钠）使用利尿剂应注意GFR；呋塞米口服400mg，静脉注射200mg，超过此剂量不会获得更大效果；高钾血症开始透析指征无统一规定，一般认为血钾＞6.5mmol/L，药物治疗无效；

呋塞米针40mg静推st！或生理盐水100ml呋塞米40mg静滴st！高钾血症预防1.加强饮食宣教管理发放宣教资料,组织讲座，让患者及其家属了解高钾血症的危害,传授给患者限制高钾饮食的相关知识及降低食物中钾含量的技巧。通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。节假日及亲朋好友聚餐时不能暴饮暴食,仍要注意食物中钾的摄入。不要食用市面上售的低钠盐,低钠盐的主要成份是钾盐。指导患者养成规律排便习惯,便秘者可口服乳果糖通便治疗,出现口唇发麻、四肢无力等高钾血症症状的患者，可口服降钾树脂降低血钾水平。高钾血症预防2.加强透析治疗医护人员应反复讲解疾病发展的过程，帮助患者正确认识病情,告诉患者定期规律的血液透析的目的及对防止高钾血症的意义。3.加强综合治疗与监测血液透析间期口服小苏打片,可纠正酸中毒。积极控制各种感染,防止消化道出血等以减少高分解代谢;应避免长期使用升血钾的药物;透析期间避免输库存血,输血时应以新鲜血(7d以内库存血)为好。定期血透前进行血生化检查,及时发现无症状的高钾血症以积极防治。高钾血症预防4.注意季节性高钾血症预防统计了xx地区春节常见的野菜种类，并分别统计分析了各种野菜钾含量多少，汇总之后各组护士根据宣教材料对病人从新进行了宣教。对9-11月份，根据患者回忆及我们对xx地区9-11月份常见蔬菜瓜果的统计分析，制作出患者日常饮食中需要注意的高钾食物表格。5.加强综合治疗与监测血液透析间期口服小苏打片,可纠正酸中毒。积极控制各种感染,防止消化道出血等以减少高分解代谢;应避免长期使用升血钾的药物;透析期间避免