医疗美容手术风险免责协议

医疗美容手术风险免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，以及相关风险的承担问题。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。2.解释规则（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照有利于实现协议目的的方式解释。三、双方信息1.医疗机构信息甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的详细信息如下：机构名称：____________________地址：____________________医疗机构执业许可证编号：____________________2.患者信息乙方为自愿接受医疗美容手术的患者，其个人信息如下：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系方式：____________________地址：____________________四、手术信息1.手术名称乙方自愿选择在甲方进行以下医疗美容手术：手术名称：____________________2.手术目的乙方希望通过该手术达到以下目的：____________________3.手术时间与地点（1）手术时间：双方商定的手术时间为：____________________（2）手术地点：甲方指定的手术地点为：____________________五、手术风险告知1.一般风险告知甲方应向乙方详细告知医疗美容手术可能存在的一般风险，包括但不限于：（1）手术过程中可能出现的出血、感染、麻醉意外等情况。（2）术后可能出现的肿胀、疼痛、淤血等不适症状。（3）手术效果可能不如预期，存在一定的不确定性。2.特定风险告知除一般风险外，甲方还应根据乙方所选择的具体手术项目，向乙方告知该手术可能存在的特定风险，例如：（1）如果乙方选择的是隆鼻手术，可能存在假体移位、排斥反应等风险。（2）如果乙方选择的是双眼皮手术，可能存在双眼皮形态不对称、疤痕明显等风险。六、患者声明与承诺1.对风险的理解乙方已充分了解医疗美容手术的一般风险和特定风险，并认识到这些风险可能对其身体健康和外貌产生的影响。2.自愿接受手术乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。3.如实提供信息乙方承诺向甲方如实提供个人健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方能够制定合理的手术方案和采取相应的风险防范措施。七、医疗机构的责任与义务1.医疗服务标准甲方应按照国家法律法规和行业标准，为乙方提供高质量的医疗美容服务。甲方的医疗团队应具备相应的专业资质和经验，保证手术的安全和有效性。2.风险防范措施甲方应采取合理的风险防范措施，降低手术风险的发生概率。在手术前，甲方应对乙方进行全面的身体检查和评估，制定个性化的手术方案，并向乙方详细说明手术过程和风险防范措施。在手术过程中，甲方应严格按照手术操作规范进行操作，保证手术的安全和顺利进行。在手术后，甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，定期对乙方进行随访，及时发觉并处理可能出现的问题。3.术后护理指导甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，包括饮食注意事项、伤口护理方法、用药指导等。乙方应严格按照甲方的术后护理指导进行护理，如有疑问应及时与甲方沟通。八、患者的配合事项1.术前准备（1）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、戒烟等。（2）乙方应按时到达手术地点，如有特殊情况应提前通知甲方。2.术中配合（1）乙方应在手术过程中积极配合甲方的医疗团队，按照医生的要求进行体位调整和呼吸配合等。（2）乙方应保持放松的心态，避免紧张和焦虑情绪对手术的影响。3.术后注意事项（1）乙方应按照甲方的术后护理指导进行护理，按时服药、换药，保持伤口清洁干燥。（2）乙方应避免剧烈运动和外力碰撞，以免影响手术效果。（3）乙方应按照甲方的要求定期到医院进行复查，如有异常情况应及时就医。九、免责条款1.一般免责范围在符合法律法规和医疗规范的前提下，如因不可抗力、患者自身身体状况等不可预见、不可避免的原因导致手术风险的发生，甲方不承担责任。2.特定免责情形（1）如乙方未如实提供个人健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，导致手术风险增加或手术效果不理想，甲方不承担责任。（2）如乙方在手术前后未按照甲方的要求进行配合，如未按时进行术前准备、术中不配合医生操作、术后未按照护理指导进行护理等，导致手术风险增加或手术效果不理想，甲方不承担责任。十、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）若经协商和调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交至____________________仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的审判程序和判决结果。十一、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院如双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十二、协议变更与终止1.变更条件与程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后自动终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十三、通知与送达1.通知方式双方同意以书面通知为主要通知方式，包括但不限于邮寄、传真、邮件等。通知的送达时间以通知发出后的第______个工作日为准。2.送达地址确认双方确认以下地址为各自的送达地址：甲方送达地址：____________________乙方送达地址：____________________如一方需要变更送达地址，应提前______个工作日书面通知对方。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.协议的生