【胸部】主动脉夹层影像诊断课件

主動脈夾層影像診斷主動脈壁解剖內膜：由內皮（單層扁平上皮）和內皮下層（薄結締組織）組成內彈性膜：彈性蛋白中膜：大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑肌外膜：疏鬆結締組織主動脈夾層具有高度危險性的心血管系統疾病指各種原因導致的主動脈內膜破裂或中膜彈力纖維層病變,血液通過內膜破裂口進入中膜內,導致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈。內膜與中膜內層形成內膜瓣,內膜瓣將主動脈分為真腔和假腔。病因及臨床與結締組織疾病有關的中膜囊性壞死；高血壓、主動脈粥樣硬化以及機械力等有關。部位：在血流壓力最大的區域,即升主動脈右側壁及動脈韌帶側的降主動脈。臨床表現：多急性起病，突發胸背部撕裂痛。2種分型法:DeBackey分型和Stanford分型法。DeBackey分型DeBackey分型根據病變範圍和破口位置分3型:I型,破口位於升主動脈,病變累及升、降和/或腹主動脈。II型,破口位於升主動脈,病變僅累及升主動脈;III型,破口位於左鎖骨下動脈以遠,病變只累及降主動脈者為III甲型,同時累及腹主動脈者為III乙型。Stanford分型法Stanford分型法較簡單A型,夾層累及升主動脈,相當於DeBackey分型的I型和II型;B型不累及升主動脈,即DeBackey分型的III型。此分型跟外科結合更緊密。分型臨床意義A型夾層：在急性期破裂率高，還可能因心包填塞、主動脈瓣反流、心率失常等併發症導致患者死亡，一般主張急性期行升主動脈置換術。B型夾層：急性期夾層主動脈壁炎症水腫明顯，縫合困難，且急性期死亡率不高，現逐漸被腔內隔絕術所替代。主動脈夾層血管成像目的證實主動脈夾層的存在及進行準確的分型CTA診斷主動脈夾層：夾層類型、範圍、破口真假腔：假腔內有無血栓形成、真腔受壓的程度主要分支受累情況：與真假腔的關係、相應臟器血供血液外滲、縱隔血腫、心包及胸腔積血DeBackeyI型II型III型-乙StanfordA型StanfordB型對夾層破口的顯示情況Tips無論開放手術主動脈人工血管置換,還是主動脈腔內支架介入治療,封閉內膜破口是治療主動脈夾層的關鍵。精確提供內膜破口的位置、數目、大小，意義在於術前選擇合適的處理方案。MPR：可任意面重建，有利於破口顯示。假腔血栓形成，破口難以顯示假腔血栓全程形成對內膜瓣、夾層範圍的顯示情況CT平掃辨別鈣化內膜瓣鈣化內膜瓣影有時平掃可見，內膜多平直或突向假腔，少數突向真腔或成“S”形。據文獻報導：這種鈣化內膜向內移位與主動脈外緣距離大於5mm時才有意義,即可診斷為主動脈夾層。男，68歲，胸痛1小時CT473434CTACTA鑒別真假腔真腔通常較小,血流速度較快。假腔常較大,血流速度較慢,且常有渦流。在升主動脈假腔通常位於前方，而降主動脈則位於後方，假腔多位於真腔左後側。假腔顯影及排空較真腔緩慢，即真腔密度由高變低，假腔密度先低於真腔，愈向遠心端愈高，後高於真腔；而真、假腔顯影密度相當或假腔直徑小於真腔提示有多個撕裂口。內膜瓣方向改變真腔假腔大小小大血流速度快慢密度高→低低→高內膜瓣突向真腔少平直/S形突向假腔多血栓形成少部分/或完全鳥嘴征-多見部位升主動脈假腔常位於前方，而降主動脈則位於後方（左後方）從未累及的主動脈跟蹤判斷真腔的走形。鳥嘴征:即夾層內膜與外壁之間的銳角區域，增強掃描後其內可見高密度的造影劑或低密度的血栓，它只見於假腔。內膜方向改變有關鳥嘴征/假腔內血栓假腔部分血栓形成CT465185臨床意義在主動脈腔內成形術術前的評估中，左鎖骨下動脈處的主動脈真腔直徑是選擇支架直徑的重要依據；內膜瓣走行角度，辨別顯示真假腔是判斷能否行支架置入的關鍵；假腔內有無血栓是選擇開窗部位的重要因素；支架置入時如果誤放人假腔內將會危及患者生命。對主要分支血管受累情況的顯示無創的評價主要血管起源於真腔或假腔,評價動脈有無狹窄及狹窄的程度。評價相關臟器血供情況此點對臨床治療方案的選擇有著重要價值。DeBackeyII型，左右冠狀動脈發自真腔右腎動脈發自假腔、左腎動脈發自真腔腸系膜上靜脈受累；腹腔幹、左腎動脈、腸系膜下動脈發自假腔；右腎動脈發自真腔對內支架置入術後的隨訪復查術後常需要對支架的情況進行復查隨訪了解支架有無狹窄、變形、有無內瘺等改變。腹主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術術前術後CT後處理MPR可以準確顯示主動脈夾層起始部位、夾層範圍,能夠清楚顯示內膜瓣破口、真假腔及內膜瓣、血栓與血管腔的關係,但不能在同一平面顯示內膜瓣的全長。MIP不能清楚顯示真假腔及內膜瓣。VR可以顯示主動脈夾層的真、假腔及內膜瓣三者的關係,瞭解內膜撕裂的部位、範圍、重要分支動脈的受累程度假腔部分血栓形成CT465185每一種重建方式均有其優勢,也有其不足之處,所以,我們在評價主動脈夾層時應採用橫斷圖像結合VR、MIP、MPR等不同的重建圖像進行綜合分析,這樣才能作出更準確全面的診斷。鑒別診斷主動脈真性動脈瘤附壁血栓壁間血腫腹主動脈動脈瘤附壁血栓附壁血栓範圍相對小位於內膜內側-鈣化帶內側多數為慢性，密度低；而夾層假腔血栓線性，密度相對高管腔變化男，81歲，發現腹部包塊一周餘同一病人附壁血栓主動脈夾層伴假腔血栓形成