医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准

PAGE41医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。①科主任不了解全面质量与安全管理内容或不清楚科室质量与安全管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及工作制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量安全存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理11123.科室组织对医护人员培训，有记录和考核记录。①缺培训记录②缺考核记录1144.制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。全员参与质量安全管理与持续改进的全过程。①缺全员培训计划②科室人员对质量安全管理要求不熟悉③无开展新技术新项目工作培训④无开展新技术、新项目的讨论记录和操作规程1111二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范。①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录1111112.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施。①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。①科室人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规记录③医护人员未掌握紧急封存病历及物品的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科，每漏报一次扣1分10.51111.5242.确保查对制度，识别患者身份。①未对就诊患者施行唯一标识（住院号、医保卡等）管理②未执行“查对制度”核对患者身份③未执行患者转科身份识别④无使用“腕带”作为识别患者身份的标识111123.确立在特殊情况下的医务人员之间有效沟通的程序和步骤①未按规定开据完整的医嘱和处方②“危急值”未复核和准确记录1124.落实评估制度，保障医疗安全①缺住院患者评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估，营养和疼痛评估。225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.536.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，治疗替代方案，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作应取得其书面同意。有保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的措施并落实到位。①②未落实告知程序，每例次扣0.5分③未维护和尊重患者的权益（空白告知书仅有患者签字每例扣1分，未填写授权委托书每例扣1分，病情出现变化未进行书面告知每例扣1分）111四、病种质量控制（30）2诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。①缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分②确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分1152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序。①②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的内容④⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）。医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院《处方集》或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），重点监控药品的合理使用，严格按照《重点监控药品指南》使用。抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑧重点监控药品使用不合理0.510.50.5110.5185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的人员紧急替代安排并保证通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位。①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉③④缺抢救设备操作规程⑤⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代安排或替代人员不明确或通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）2五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专科专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例讨论、会诊制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在48h内完成。①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊（会诊执行）、讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况2111六、围手术期管理制度（40）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。1.术前讨论制度：非急诊手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关特殊人员手术要填写《重大手术审批报告单》报告医务科。落实急诊手术绿色通道管理措施。①非急诊手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关特殊人员手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答。①非规定人员与患方进行术前谈话及签字。②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，择期手术由科主任批准签发手术通知单。①科室未落实手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要遵循常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未遵循常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行风险评估和早期预防，做到早期发现、及时处理。①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。①运送患者时未进行确认②无识别标志腕带③患者交接时无记录及签字0.510.5107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111108.有“非计划再手术”相关管理制度与流程。落实“非计划再手术”报告，对“非计划再手术”进行原因分析并有改进措施。开展对医护人员的培训。①缺“非计划再手术”制度与流程②未落实“非计划再手术”制度与流程③未对“非计划再手术”进行原因分析和报告④无改进措施，未对医护人员进行培训并无记录2332备注：满分为140分2、非手术科室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量与安全管理内容或不清楚科室质量与安全管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及工作制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量安全存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理11123.科室组织对医护人员培训，有记录和考核记录。①缺培训记录，②缺考核记录1144.制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。全员参与质量安全管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量安全管理要求不熟悉③无开展新技术新项目工作培训④无开展新技术、新项目的讨论记录和操作规程1111二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录1111112.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。①科室人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规记录③医护人员不掌握紧急封存病历物品的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度。医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记、⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科，每漏报一次扣1分10.51111.5242.确保查对制度，识别患者身份。①未对就诊患者施行唯一标识（住院号、医保卡等）管理②未执行“查对制度”核对患者身份③未执行患者转科身份识别④无使用“腕带”作为识别患者身份的标识111123.确立在特殊情况下的医务人员之间有效沟通的程序和步骤①未按规定开据完整的医嘱和处方②“危急值”未复核和准确记录1124.落实评估制度，保障医疗安全①缺住院患者评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估，营养和疼痛评估。225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.536.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，治疗替代方案，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作应取得其书面同意。有保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的措施并落实到位。①②未落实告知程序，每例次扣0.5分③未维护和尊重患者的权益（空白告知书仅有患者签字每例扣1分，未填写授权委托书每例扣1分，病情出现变化未进行书面告知每例扣1分）111四、病种质量控制（30）2诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员①缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分②确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分1152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序①②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的内容④⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整2224.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院《处方集》或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），重点监控药品的合理使用，严格按照《重点监控药①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不0.510.50.56品指南》使用。抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑧重点监控药品使用不合理110.5185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的人员紧急替代安排并保证通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉③④缺抢救设备操作规程⑤⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代安排或替代人员不明确或通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）2五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专科专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例讨论、会诊制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在48h内完成①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊（会诊执行）、讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况2111总分：100分3、急诊医学科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（27）7科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进留观病历甲级率≥90%，院前急救记录完成率100%要求传染病漏报率0，急救物品完好率100%。①科主任不了解全面质量与安全管理内容或不清楚科室质量与安全管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤留观病历甲级率，院前急救记录完成率，传染病漏报率，急救物品完好率。达不到规定要求，每项扣0.5分2111252．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见1.5210.553．对医护人员进行心肺复苏等急救知识及操作培训，有计划，有记录。和考核（记录）①缺人员培训计划②缺培训记录③缺考核221104．制定全员质量培训计划和业务培训规划。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。①缺全员质量培训计划和医护人员业务培训规划②医护人员对质量要求不熟悉③值班医师对急诊危重患者救治流程不熟悉④急诊科医护人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展新技术新项目工作培训⑥无开展新技术、新项目的讨论记录和操作规程⑦缺临床工作统计数据资料1113121二、医疗规范（24）811．有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求病区医师10分钟内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于1次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见①缺临床、医技科室支持制度（重症患者得到医院提供的优先诊疗检查等制度）②未落实临床、技科室支持制度③急会诊病区医师未按规定时限到达④病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑤无24h上级医师查房记录2212182．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通，落实急诊手术管理措施，从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5分钟内；10分钟内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间内完成处置流程132283．有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5分钟到位①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥医护人员不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位11111111三、医疗安全（29）811.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗纠纷和预防处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载。①科室人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规记录③医护人员不掌握紧急封存病历及物品的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记、⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科，每漏报一次扣1分10.51111.52222．对医疗活动中发生的异常信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度①②异常信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分③缺安全保卫制度0.510.533．落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班①未落实“危重患者管理制度”内容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分1234．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。有保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的措施并落实到位。1.对告知内容不了解，每人次扣0.5分2.未落实告知程序，每例次扣0.5分3.室未到出告知项目目录4.维护和尊重患者的权益（空白告知书仅有患者签字每例扣1分，未填写授权委托书每例扣1分，病情出现变化未进行书面告知每例扣1分）110.50.595．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用①缺“急危重症患者处理应急预案”②医护人员对处理急危重症患者应急预不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”④医护人员对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦医护人员处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱11.511.51.511.546.有明确的人员紧急替代安排并保证通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位①缺科室人员紧急替代安排②替代人员不明确或通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录121四、核心医疗制度（20）61．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。根据病情诊断应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.51142.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向①医师交接班本存在漏交或漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗111153.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果12254.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（5分钟内），含必要检查及治疗项目实施时间①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时12114、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量与安全管理内容或不清楚科室质量与安全管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及工作制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量安全存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1111321.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理111533.建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。科室组织对医护人员培训有记录和考核记录。①缺麻醉医师资质管理评价制度②未建立麻醉医师资质管理评价组织③缺麻醉医师资质管理评价记录④缺培训记录，⑤缺考核记录1111184.制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。全员参与质量安全管理与持续改进的全过程。①缺全员培训计划②科室人员对质量安全管理要求不熟悉③无开展新技术新项目工作培训④无开展新技术、新项目的讨论记录和操作规程2222二、医疗规范（25）71.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。①缺诊疗常规和操作规范②未落实诊疗常规和操作规范③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录33132.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施。有术后镇痛治疗管理的规范与流程。镇痛效果有评价、有记录。①缺合理使用麻醉药品的规范②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施③无镇痛效果评价记录11173.有麻醉设备操作规程，医护人员能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。①缺麻醉设备操作规程②医护人员不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录④手术药品器材储备不足122284.严格落实医院感染控制管理制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对医护人员进行医院感染控制教育，有记录①未落实医院感染控制管理制度、重点措施及应急预案②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序③每项制度落实不到位扣1分④未对医护人员进行医院感染控制教育或缺相关记录2231三、医疗安全（40）81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《泸州市医疗纠纷预防与处置办法》、《医疗事故、医疗纠纷及责任追究制度》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。①科室人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规记录③医护人员不掌握紧急封存病历及物品的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记、⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科，每漏报一次扣1分111211182.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成①缺麻醉方案确定过程或实施流程②缺麻醉医师分级管理制度③未落实麻醉方案确定过程或实施流程④未落实麻醉医师分级管理制度⑤改变麻醉方案未按规定进行3211163.麻醉复苏室管理措施到位，实施全程监测，防范麻醉并发措施到位。有麻醉复苏室转入、转出标准与流程。监护结果和处理均有记录。①管理措施、防范措施不到位无转入、转出标准与流程。未落实标准与流程。③无监护结果和处理记录22244.落实“急、危重患者抢救及报告”制度，对科室难以处置的急、危重患者应及时报告上报医务科。①缺“急、危重患者抢救及报告”制度②科室对难以处置的急、危重患者未及时上报医务科，每漏报1次扣1分2225.建立“新技术新项目准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新项目准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度1146.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分11287.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有人员紧急替代安排，并保证通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②医护人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉。③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代安排或替代人员不明确或通讯工具不畅通22112四、医疗核心制度（15）311.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内医护人员了解并得到落实①重要制度不健全②工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分③工作人员对科室重要制度内容不了解11162.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。①未进行术前麻醉查房②未签订手术麻醉同意书③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度11111123.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及并发症和改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度①术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态未进行监测②缺术中麻醉记录及效果评定记录③术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字④未落实手术安全查对制度0.50.50.50.544.术后管理：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录①缺苏醒判断标准②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态③未按规定时限查看患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤缺术后随访记录⑥未落实手术安全查对制度110.50.50.50.55、医学检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（15）41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺实验室信息系统10.50.51142.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理21123.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。科室人员知晓质控要求、质控程序及方法①缺全员培训计划②医护人员对质量管理要求不熟悉1154.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新项目实施准入管理，有制度，有相关培训内容和操作规程。有本科工作统计数据资料。①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新项目准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告及批准文件和工作培训、操作规程④缺本科工作统计数据资料1121二、工作规范（55）121.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要①缺检查服务项目清单②不能提供24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项目未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺实验项目应用指南或手册⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑧工作人员存在无证上岗情况1222211182.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序21122203.有室内质控制度及室内质控失控处理记录，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行①缺室内质控制度②缺室内质评记录③缺实施室内质控失控处理记录④缺对EQA回报不及格项目的讨论及整改措施⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑧检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定2343222274.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（5万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（5万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤24h①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施1.521.5211.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《泸州市医疗纠纷预防与处置办法》、《医疗事故、医疗纠纷及责任追究制度》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风①缺应急预案或医护人员对《预案》、《条例》内容不了解②缺科室组织学习《应急预案》、相关法律法规记录，或安全制度、措施不到位③未落实医疗安全（不良）事件报告制度、医疗风险管理方案④医护人员不了解发生医疗安全（不良）事件报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告医务科⑦未登记、讨论发生的差错或事故1221112三、医疗安全（30）12险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记。⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度及使用记录，保管使用不力242.应有能够提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①医护人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置并未及时报告③缺提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果111143.建立检验危急值报告制度及流程，及时报告危急情况，有完善的报告登记记录。①缺检验危急值报告制度及流程，②对检验危急值项目及范围不了解③危急值报告率未达到100%④危急值报告登记记录不完善111164.建立规范的急诊检验制度，急诊检验人员符合执业资格，开展适合本院急诊工作的服务项目并公示，急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化、免疫≤120分钟①急诊检验项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时③缺急诊检验工作制度④急诊检验人员不符合执业资格221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代安排”并保证通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺人员紧急替代安排②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗1126、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、依法执业（19）51.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求①缺法规文件②工作人员对相关法律法规内容不了解③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求0.50.51111102.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符后规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动内容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥对申请新药程序不了解2222114药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况①药剂科未及时向药事委员会报告药事管理工作②未对药事管理工作提出意见和整改措施22二、服务与安全（28）101.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患者（如伤残）的服务，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，处方合格率≥95%。①无文明服务规范及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教资料③未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率达不到100%，处方合格率≥90%。2222242.门诊药房应提供全天候的服务，确保药品供应，药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制①药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足②未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练2263.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类满足临床需要达98%以上。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的发药管理流程。①药品供应满足临床需要达不到标准②未制定质量管理规定和操作规程③不能安全、有效、及时的发药41184.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《泸州市医疗纠纷预防与处置办法》、《医疗事故、医疗纠纷及责任追究制度》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记，讨论。①医护人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规记录③医护人员不掌握紧急封存药品及处方的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记、⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科。1121111三、药品质量监控（25）121.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③无发现质量问题时处理的应急措施④质量管理工作未体现持续改进⑤科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓33222102.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品等未按国家规定管理与储存③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施2222233.对合理用药及质量安全的各种影响因素进行监控，能为临床提供药学咨询服务①未能对合理用药及质量安全的各种影响因素进行监控②未能给临床提供药学咨询服务12四、合理用药管理（28）121.建立与完善药物不良反应监测机制，有药物不良反应报告制度和程序，开展临床合理用药管理，有合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，对临床用药情况进行处方点评；并能将有关信息向医师与相着部门进行通报，促进临床合理用药。①对药物不良反应漏报相关部门②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施④药剂科未定期进行处方点评未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报3333142.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息①未能开展多种形式的合理用药教育②《药讯》出版不及时或内容无指导作用③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药⑥未发布抗菌药物使用信息22323223.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科医护人员知识更新①无继续教育工作计划与制度②117、血液透析室质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（15）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实”医疗质量与安全管理和持续改进工作方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，全员参与质量安全管理与持续改进的全过程。①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进111132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管量，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理1.510.533、科室组织对医护人员培训，有记录和考核记录。①缺全员培训计划②医护人员对质量管理要求不熟悉③缺培训记录11154、制定医护人员的继续教育计划，医护人员培训合格，有相关培训证明资料。做到知识不断更新。积极引进新技术新项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。有代表科室特色及水平的技术项目，有科室临床工作统计数据资料。①无医护人员的继续教育计划②无人员继续教育内容和培训记录③缺乏代表科室特色及水平的技术项目④缺本科工作统计数据资料⑤缺医护人员培训合格证明资料11111二、医疗规范（45）201、有“诊疗常规”及“操作规程”，能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作。有设备运行记录与设施安全管理制度，有血液透析患者登记及病历管理制度，透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风，每个透析单元装备情况符合要求①缺“诊疗常规”②未落实“诊疗常规”③缺“操作规程”④未落实“操作规程”⑤缺少“操作规程”和“操作规程”内容培训情况⑥缺设备运行与设施安全管理制度及落实记录⑦透析单元装备情况不符合要求，每个扣1分⑧透析病历书写不规范，缺透析患者登记2323322362、有血液透析患者适应证规定，认定过程合理①缺血液透析患者适应证的规定②适应证认定过程不合理3343、有质量安全管理制度，有执行记录，能为患者提供适宜的治疗技术服务及检查和用药①缺质量安全管理制度②缺执行记录③未向患者提供适宜的治疗，检查和用药服务11274、有感染控制制度和一次性医疗用品使用与管理制度，落实到位。有传染病患者隔离制度与具体措施，有感染紧急情况的处理预案。有患者进入血液透析前进行血液传播性疾病检测①缺感染控制制度或未落实②缺一次性医疗用品使用与管理制度或未落实③缺传染病患者隔离制度与具体措施，缺感染紧急情况的处理预案。④患者进入血液净化室前未进行血液传播性疾病检测1.521.5285、透析区布局合理，水处理室符合制水机规范要求，消毒室符合医院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料与运行记录，有透析液监测记录。①透析区布局不合理②水处理室不符合制水机规范要求③消毒室不符合感染监控要求④缺透析机和水处理机性能资料⑤缺透析机和水处理机运行记录22211三、医疗安全（40）121.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《泸州市医疗纠纷预防与处置办法》、《医疗事故、医疗纠纷及责任追究制度》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，科室落实“医疗安全（不良）事件报告制度”、医疗风险管理方案。建立医疗安全（不良）事件报告登记本，对发生的医疗安全（不良）事件立即报告医务科，并登记，讨论。①医护人员对相关法律法规内容不了解②缺科室组织学习相关法律法规计划及记录③医护人员不掌握紧急封存病历及物品的程序④未落实“医疗安全（不良）事件报告”制度、医疗风险管理方案⑤医护人员不了解医疗安全（不良）事件报告处理程序⑥未建立医疗安全（不良）事件报告登记本，未登记、⑦医疗安全（不良）事件未及时报告医务科。212122232.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。①医护人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报③缺紧急意外情况与并发症的紧急处理预案0.50.5293.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理观察，进行科内讨论，对科室难以处置的危重患者应及时报告医务科①缺“危重患者管理制度”②危重患者抢救未进行科内讨论③科室对危重患者难以处置时未及进上报医务科43294、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务、充分尊重患者权益，为患者提供心理咨询、健康教育与营养指导服务。需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。有保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的措施并落实到位。①对告知内容不了解②未落实告知程序③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益⑤未提供心理咨询、健康教育与营养指导服务221.51.5235、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向①未坚守工作岗位，出现脱岗②有事外出未告知值班人员去向2146.有明确的人员紧急替代安排并保证通讯工具畅通，以使出现各种突出事件时相关人员能按时到位①缺人员紧急替代安排②替代人员不明确③通讯工具不畅通2118、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）81、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立影像信息管理系统。①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③缺科室质量控制标准④缺定期进行质量评价的记录⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑦影像信息管理系统有效管理111112132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及相关记录③未体现全面、全过程质量管理11143、制定全员培训年度计划，有记录，全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训年度计划②医护人员对总体质量监控指标与持续改进的措施③缺培训记录11254、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。开展新技术新项目要进行事先培训。有本科工作统一数据资料。①无人员知识更新继续教育内容②缺本科工作统计数据资料③新技术新业务未进行事先培训122二、工作规范（50）51、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要①缺科室检查服务项目清单②缺急诊服务项目清单③不能提供24h急诊服务④不能满足临床工作需要111262、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、书面形式出具正确报告。急诊报告时限≤30分钟报告，值班期间出具临时诊断报告，签发人具备执业医师资格。①缺报告签发制度②未落实报告签发制度或出现错误报告③出具报告时间超过规定时限④未以书面形式出具报告⑤报告、签发人资质不符合规定1211183、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录①诊断报告的内容和书写不符合基本规范②缺影像诊断与临床病例讨论会的记录③缺集体读片制度并未落实④未向患者提供咨询服务⑤缺临床诊断符合率的有关记录22211144、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，医护人员知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通X线甲片率≥60%，废片率≤1%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥70%①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准③医护人员不熟悉相关质量监控指标④缺质量缺陷整改记录⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像⑧临床阳性率的管理不到位⑨甲片率、废片率、阳性率等指标不达标1211.51.51.51.51355、有临床病例随访追踪制度，定期下临床科室征求意见，有为临床提供咨询服务。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。①缺临床病例随访追踪制度并未落实②定期未下临床科室征求意见缺相关记录或缺陷改进工作记录③未为临床提供咨询服务④未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录11.511.5126、认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市CDC、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有大型医学影像设备使用、保养、维护制度和记录。有设备出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录。①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位②缺执法部门的环境与设备监测报告③缺设备保养、维护制度并无纪录④缺大型医学影像设备的相关资料与维护记录⑤缺设备应急保障制度⑥缺放射安全方案或未落实放射安全方案⑦缺定期进行剂量、基准监测校正的记录⑧人员存在无资格上岗情况21211221三、医疗安全（20）91、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《