人体解剖学与组织胚胎学（第2版）课件 第2篇 第8、9章 上肢、下肢

人体解剖学与组织胚胎学RentiJiepouxueYuZuzhiPeitaixue第二篇局部解剖学

/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二篇局部解剖学第八章上肢/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节腋窝第三节肘前区第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第八章上肢上肢重要的骨性体表标志，血管、神经干的体表投影、走行，掌浅弓、掌深弓；臂丛主要分支支配范围及损伤后的主要症状；腋窝、肘窝的境界和主要内容；腋鞘的结构特点及临床意义；手腕管、腱鞘、滑液囊的特点。第八章上肢/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节腋窝第三节肘前区第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第八章上肢一、上肢的境界和分部上肢通过肩与颈部、胸背部相连，其境界上为锁骨上缘外侧１／３、肩峰，下为通过腋前、后皱襞在胸壁上的连线，前为三角肌胸大肌间沟，后为三角肌后缘上份。按部位将上肢分为肩、臂、肘、前臂和手部。各部又分若干区。二、上肢的体表标志１、肩部最高的部位是肩峰，向前为锁骨，向后可摸到肩胛冈。在肩部外侧可见肱骨近侧端和三角肌形成的圆形隆起。当肩关节脱位或三角肌萎缩时，该隆起消失，称方肩。２、臂部前面有肱二头肌隆起，其两侧分别称为肱二头肌内、外侧沟。在肱二头肌内侧沟内可摸到肱动脉的搏动，此处是肱动脉的压迫止血点。肱二头肌外侧沟皮下有头静脉通过。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学３、肘部两侧最突出的骨点是肱骨内、外上髁,后部的隆起为尺骨鹰嘴.肘前部肱二头肌腱的内侧可摸到肱动脉搏动,为测量血压的部位.肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有尺神经沟,尺神经在此部位容易损伤。４、腕部两侧为尺骨茎突和桡骨茎突。握拳并屈腕时，腕掌侧由外向内依次可见桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱的隆起。在桡侧腕屈肌腱的桡侧可摸到桡动脉的搏动，为临床上计数脉搏和诊脉的部位。５、手掌外侧隆起为鱼标，内侧隆起为小鱼标，中间为掌心。６、拇指拇指外展时，手背桡侧三角形凹陷称鼻烟壶，其近侧界为桡骨茎突，桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，窝底为手舟骨及大多角骨。当手舟骨骨折时，此窝肿胀、消失，并有压痛。其内有桡动脉走行，在此处可触及其搏动。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学三、上肢的体表投影１、腋动脉及肱动脉将上肢外展90°,手掌向上,锁骨中点到肘窝中点连线的上1/3为腋动脉的体表投影，下2/3为肱动脉的体表投影（图2-8-1）。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学２、桡动脉为自肘窝中点下一横指处至桡骨茎突尺侧的连线。３、尺动脉为自肘窝中点下一横指处至豌豆骨桡侧的连线。４、正中神经在臂部与肱动脉一致，在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点至腕远侧纹中点稍外侧的连线。５、尺神经为自腋窝顶至尺神经沟、豌豆骨桡侧的连线。６、桡神经为从腋后襞下缘外端与臂交点处向下斜过肱骨后方与肱骨外上髁的连线。腋窝ａｘｉｌｌａｒｙｆｏｓｓａ位于臂上部和胸侧壁之间，是一由肌肉围成的锥体形腔隙（图２－８－２），为上肢与颈部之间血管和神经的通路。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节腋窝第三节肘前区第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第八章上肢第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学一、腋窝的构成１、顶为腋窝的上口，向上通向颈根部。２、底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。腋窝的皮肤较薄，成人生有腋毛，并有大量的皮脂腺及汗腺，少数人顶泌汗腺分泌臭味汗液，称腋臭。３、腋窝的四壁前壁由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、胸大肌和胸小肌及其筋膜，胸小肌连于喙突的筋膜称胸锁筋膜，有头静脉穿过注入腋静脉，头静脉位置表浅，在乳腺癌手术时应注意保护；后壁为肩胛下肌、大圆肌和背阔肌；内侧壁为第１～５肋骨、肋间肌和前锯肌；外侧壁为肱骨上部的内侧面及喙肱肌、肱二头肌。第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、腋窝的内容腋窝内主要有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结群和丰富的疏松结缔组织。１、腋动脉自第１肋外侧缘接锁骨下动脉，沿腋窝外侧壁下行。腋动脉与肩关节相邻，当肱骨头向前脱位或肱骨外科颈骨折时，可受损伤。腋动脉以胸小肌为标志分为３段（图２－８－３）。第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第１段，位于胸小肌内侧，前方有胸大肌和锁胸筋膜覆盖，内侧有腋静脉伴行，外侧与臂丛相邻。第２段，位于胸小肌后方，臂丛后束、外侧束和内侧束包绕在腋动脉的周围。该段的分支有：①胸肩峰动脉，穿出锁胸筋膜，分布于胸大、小肌和三角肌；②胸外侧动脉，沿胸小肌下缘分布于胸壁。女性该动脉较大，营养乳房。第３段，位于胸小肌下缘以下，位置较浅。该段的重要分支为：①旋肱后动脉，向后绕肱骨外科颈，伴腋神经分布于肩关节和三角肌；②肩胛下动脉，沿肩胛下肌下缘向后下行，分出胸背动脉和旋肩胛动脉。胸背动脉沿腋窝后壁中线下降至背阔肌，旋肩胛动脉绕过肩胛骨外侧缘，分布于冈下窝，与来自锁骨下动脉的肩胛上动脉、颈横动脉的分支相吻合。因此，当结扎腋动脉时，为保证上肢近侧的血液供应，最好在肩胛下动脉起始部以下进行。第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学２、腋静脉与腋动脉伴行，位于动脉的前内侧。由于动脉、静脉共同被包绕在一个腋鞘内，此处血管外伤易发生腋动脉静脉瘘。３、臀丛是颈根部臂丛的延续，与血管共同包在一个由结缔组织围成的腋鞘内，临床上臂丛阻滞麻醉就是将药物注入此鞘内，以达到麻醉臂丛的目的。臂丛的３个束开始都在腋动脉第１段的外后方，继而围绕在腋动脉第２段内、外侧和后方。至腋动脉第３段周围，外侧束分出肌皮神经及正中神经外侧根，后束分出腋神经、桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧根。此外，臂丛还发出胸长神经和胸背神经。在乳腺癌根治术清扫腋淋巴结时，应注意保护这些神经，以免损伤后影响上肢的功能。４、腋淋巴结群主要收集上肢、胸背部上份及乳房等处的淋巴，按位置可分为五群。第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学（１）胸肌淋巴结群：沿胸外侧动脉排列，收集上肢、胸前外侧壁、乳房外侧大部分的淋巴以及脐以上腹前外侧壁的淋巴。（２）肩胛下淋巴结群：沿肩胛下血管和胸背神经排列，收集背上部、颈后部的淋巴。肩下淋巴结肿大时，可在背阔肌外侧缘的深面摸到。（３）外侧淋巴结群：沿腋静脉排列，收集上肢的淋巴，肿大时可在臂上端的内侧摸到。（４）中央淋巴结群：位于腋窝中央的疏松结缔组织内，接受上述三群淋巴结的输出管。（５）尖淋巴结群：沿腋静脉上段排列，收纳中央淋巴结的输出管及乳房上部的淋巴。其输出管组成锁骨下干，右侧的注入右淋巴管，左侧的注入胸导管。第二节腋窝/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节腋窝第三节肘前区第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第八章上肢肘前区是指位于肘关节前方略呈三角形的凹陷，其上、下界为肱骨内、外上髁连线上、下各两横指的水平线，内、外侧界为通过肱骨内、外上髁的垂线。一、肘前区的浅层结构肘前区的浅层结构为皮肤及浅筋膜。肘前区的皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松，内有走行于肱二头肌腱外侧的头静脉和前臂外侧皮神经、走行于肱二头肌腱内侧的贵要静脉和臂内侧皮神经。两条浅静脉之间有肘正中静脉吻合连接，或前臂正中静脉在肘前分为内、外两支，呈“Ｙ”形分别注入头静脉和贵要静脉（图２－８－４）。第三节肘前区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节肘前区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、肘前区的深层结构１、深筋膜肘前区的深筋膜上续臂筋膜，下连前臂筋膜。肱二头肌腱膜是从肱二头肌腱内侧向下散开止于前臂筋膜的部分。腱膜的游离上缘与肱二头肌腱交角处是触及肱动脉搏动和测量血压的听诊部位，该腱膜下缘与肱二头肌腱交角处的深面有肱动脉的末端，若此腱膜挛缩，可压迫肱动脉和正中神经，导致缺血性挛缩。２、肘窝是肘前区深筋膜下呈尖端朝向远侧的三角形浅窝。上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，底主要是肱肌。在肱二头肌腱外侧主要有前臂外侧皮神经和桡神经，内侧主要有肱动脉和正中神经。肱骨髁上骨折时，骨折断端移位，可压迫或损伤肱动脉、肱静脉和正中神经，造成前臂缺血性挛缩或感觉障碍和瘫痪。第三节肘前区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节腋窝第三节肘前区第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第八章上肢一、手休息时的正常姿势手休息时的正常姿势即所谓手的“休息位”。此时，手指和桡腕关节的屈、伸以及拇指的外展、内收等肌力均处于平衡和稳定状态。表现为桡腕关节背伸３０°，第２～５指呈半握拳状，拇指稍外展，指尖接近示指的远侧指间关节（图２－８－５）。手的运动姿势是多变的，而休息姿势则比较恒定，手休息姿势的改变对肌腱断裂的诊断具有重要意义。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、手部的皮肤和浅筋膜１、手掌皮肤和浅筋膜手掌皮肤厚而坚韧，角质层较厚，富有汗腺，但没有毛囊和皮脂腺。浅筋膜有较厚的脂肪垫，并有很多垂直的纤维隔将皮肤与掌腱膜紧密连接，因此不易滑动。这一解剖结构特点使手掌有利于手的抓、握、持物的功能。当皮下感染化脓时，疼痛明显，脓肿不易破溃，却反而易向深部扩散。(图２－８－６)掌腱膜２、手背皮肤和浅筋膜手背皮肤薄而柔软，移动性大。因此，当握拳或抓物时，手背皮肤不会过紧，伸展时也不会过松。手背浅筋膜较少，皮肤与伸肌腱和关节囊之间被疏松结缔组织分开，有利于手背皮肤自由移动，但也容易出现撕脱性损伤。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学１、浅层分３部：两侧部较薄弱，分别覆盖鱼际和小鱼际；中间部浅层增厚，形成掌腱膜。掌腱膜呈三角形，厚而坚韧，为纵、横纤维交织而成。其近端与掌长肌腱相连，远端分４束止于第２～５指近节指骨底两侧（图２－８－６）。掌腱膜可协助屈指，外伤或炎症时，可发生挛缩，影响手指运动。２、深层被覆于掌骨和骨间肌的表面，称骨间掌侧筋膜。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学四、屈肌支持带和腕管１、屈肌支持带又称腕横韧带，为深筋膜在腕前部增厚形成的扁带。其桡侧端附着于大多角骨和舟骨，尺侧端附着于豌豆骨和钩骨。２、腕管由屈肌支持带与腕骨沟共同围成，管内有９条指屈肌腱及其腱滑液鞘和正中神经通过。在管内，各指浅、深层肌腱被一屈肌总腱鞘（又名尺侧囊）包裹，拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包裹（图２－８－７）。正中神经位于腕管的浅层偏桡侧，容易受到屈肌支持带的压迫而形成腕管综合征，主要表现为鱼际肌肌力减弱，拇指、食指和中指麻木、疼痛等。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学五、手指１、皮肤和浅筋膜手指掌面的皮肤较背面者厚，表面满布指纹，可作为区别个体的标志。指腹处神经末梢丰富，感觉灵敏，浅筋膜内含有较多的脂肪和纤维结缔组织，但在指横纹处无浅筋膜，皮肤与腱鞘直接相连，刺伤感染时，易引起腱鞘炎。在指腹处，浅筋膜结缔组织形成许多坚厚的纤维隔，连接皮肤和骨膜，并将脂肪组织分隔成许多柱形小体，有血管和神经在其内穿行（图２－８－８）。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学２、指腱鞘包被指的浅、深屈肌腱，由指纤维鞘和指滑膜鞘组成（图２－８－９）。（１）指纤维鞘：由指掌侧深筋膜增厚而成，包绕指滑膜鞘，两侧附于指骨及关节囊，与指骨的骨膜共同形成一个骨纤维性管道。它在远、中节指骨中部处增厚，关节处较薄弱。此鞘对腱起约束、支持作用。（２）指滑膜鞘：衬于指纤维鞘内，是包绕指浅、深屈肌腱的双层封闭的滑膜鞘，其形态、结构已在运动系统中述及。第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第四节手部思考题１、简述腋窝的境界和内容。２、简述手掌和手背的结构特点及临床意义。３、简述手筋膜间隙的结构和临床意义。４、简述手指浅筋膜和指腱鞘的结构特点及临床意义。/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二篇局部解剖学第九章下肢/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节臀部第三节股前内侧区第四节腘窝第五节踝管/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第九章下肢股三角、股管、收肌管、腘窝的位置、构成及内容；血管腔隙、肌腔隙的境界及内容；股动脉、股神经的走行、主要分支及损伤后的临床意义；大隐静脉的行程、属支和收集范围及临床意义。第九章下肢/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节臀部第三节股前内侧区第四节腘窝第五节踝管/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第九章下肢一、下肢的境界和分部下肢前以腹股沟韧带，后以髂嵴与躯干分隔。可分为臀部、股部、膝部、小腿部、踝部和足部。二、体表投影１、股动脉将大腿微屈、外展并外旋，自腹股沟韧带中点至股骨内上髁连线，其上２／３段为股动脉的体表投影。２、足背动脉自内、外踝连线中点至第１、２趾间的连线为足背动脉的体表投影。３、坐骨神经髂后上棘至坐骨结节连线的上、中１／３交界处，股骨大转子与坐骨结节连线的中点稍内侧，股骨内、外侧髁连线的中点，以上３点的连线大致为坐骨神经的投影。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节臀部第三节股前内侧区第四节腘窝第五节踝管/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第九章下肢１、臀部的浅层结构皮肤较厚，浅筋膜发达，富含脂肪垫保护深部组织，骶骨后面和髂后上棘附近较薄，长期卧床时易形成褥疮。２、臀部的深筋膜深筋膜又称臀筋膜，较厚，包绕臀大肌。３、梨状肌上孔梨状肌上孔位于梨状肌上缘，有臀上神经和臀上动、静脉穿出（图２－９－１），主要分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。在臀部手术时，误伤臀上动脉后，该动脉近心端可回缩至盆腔内，引起严重出血。第二节臀部第二节臀部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学４、梨状肌下孔梨状肌下孔位于梨状肌下缘，由外向内依次有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经以及臀下动、静脉，阴部内动、静脉及阴部神经穿出（图２－９－１）。坐骨神经一般从梨状肌下孔穿出，在股后中、下１／３交界处分为胫神经和腓总神经。第二节臀部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节臀部第三节股前内侧区第四节腘窝第五节踝管/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第九章下肢一、股前内侧区的境界股部前上方借腹股沟韧带与腹部分界，下界为经髌骨上方２横指处的横线。由股内、外上髁各作一纵线，此两线前方之间的部分为股前内侧区。二、股前内侧区的浅层结构１、皮肤厚薄不均，内侧薄而柔软，为植皮取皮瓣之处。２、浅筋膜向腹部延续，含有丰富的脂肪以及浅层动、静脉和淋巴管等。３、大隐静脉全长约76ｃｍ，起于足背静脉弓的内侧，经内踝前方、小腿和大腿内侧上升，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔注入股静脉，在汇入股静脉之前还收集旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉５条属支的静脉血（图2-9-2）。当大隐静脉曲张，行高位结扎术时，须同时分别结扎各属支，以防其复发。第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学三、肌腔隙和血管腔隙腹股沟韧带和髋骨前缘之间的间隙被连于腹股沟韧带和髂耻隆起的髂耻弓ｉｌｉｏｐｅｃｔｉｎｅａｌａｒｃｈ分为内、外侧两部分，内侧部分称血管腔隙ｌａｃｕｎａｖａｓｏｒｕｍ，由外向内有股动脉、股静脉和股管；外侧部分称肌腔隙ｌａｃｕｎａｍｕｓｃｕｌｏｒｕｍ，有髂腰肌和股神经通过（图２－９－３）。第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学四、股三角股三角是指位于股前内侧区上１／３部呈倒置的三角区。其上界为腹股沟韧带；外下界为缝匠肌内侧缘；内侧界为长收肌内侧缘；前壁为阔筋膜；后壁凹陷，从外侧向内侧依次为髂腰肌、耻骨肌及长收肌。在股三角由外侧向内侧依次有股神经、股鞘ｆｅｍｏｒａｌｓｈｅａｔｈ及其包绕的股动脉和股静脉。股动脉位于腹股沟韧带中点后方，在股静脉和股神经之间下行入股三角。股动脉在腹股沟韧带中点下方易触及其搏动，该动脉是临床上施行股动、静脉穿刺，压迫止血和股神经阻滞麻醉定位的标志。第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学五、股管股管ｆｅｍｏｒａｌｃａｎａｌ为股鞘内侧的一个漏斗状腔隙，长约１.５ｃｍ，上口为股环ｆｅｍｏｒａｌｒｉｎｇ，与腹腔相通。股环的前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外侧界为股静脉内侧的纤维隔。股管下端为盲端，位于隐静脉裂孔的深面。由于股环与腹腔之间只隔着很薄的腹横筋膜和腹膜，当腹内压增高时，腹腔内容物经股环、股管突出于隐静脉裂孔处，称股疝（图２－９－４）。由于股环的前、后、内侧三面均为韧带结构，疝内容突出后不易还纳，因而易形成嵌顿性股疝。股环内上方常有腹壁下动脉和闭孔动脉的吻合支，有时此吻合支异常粗大，称异常闭孔动脉。在股疝修补切开腔隙韧带时，应注意避免误伤该动脉。第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学六、收肌管收肌管（图２－９－５）是位于股中１／３段内侧面的一个肌筋膜管，长１５～１７ｃｍ。该管位于缝匠肌的深面、大收肌和股内侧肌之间，其前壁为大收肌腱板。收肌管向上通股三角，向下经收肌腱裂孔通腘窝。管内由浅入深依次排列有隐神经、股动脉和股静脉。第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节股前内侧区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/