2024头痛的治疗应重视诊断与鉴别诊断

2024头痛的治疗应重视诊断与鉴别诊断

根据国际头痛学会颁布的《头痛疾病国际分类》第3版，头痛分为原发性

头痛、继发性头痛和痛性卢页神经病变及其他头面痛三大类。原发性头痛又

分为偏头痛、紧张型头痛、三叉自主神经性头痛（如丛集性头痛）及其他

原发性头痛。痛性颅神经病变在国内列为面痛的范畴，因此，疼痛科医生

特别关注上面三类最常见的原发性头痛。头痛不仅令患者痛苦不堪，有时

也令医生“头痛”。困扰临床医生的根本原因是诊断不准确，其治疗自然令

患者不满意。

一、原发性头痛的诊断和鉴别诊断

1.首先应掌握诊断要点

典型的偏头痛发作包括单侧跳动性头痛伴畏光、畏声、恶心和疲劳无力。

如果患者在持续4~72h内头痛发作至少5次，而且患者在发作间隙身体

完全健康，则称之为无先兆偏头痛。当5min内出现视觉、感觉和听觉、

语言或运动异常，持续最多60min,而且症状完全可逆时，这些先兆症

状在头痛发作后消失，称之为先兆偏头痛。紧张型头痛表现为双侧疼痛,

持续时间从30min至75头部周围”带状样，紧缩感月虽度为轻中度疼痛。

三叉自主神经性头痛比偏头痛和紧张型头痛更少见，如丛集性头痛等，特

点是单侧头部剧烈疼痛，同侧自主神经症状，如流泪、流鼻涕，结膜充血

和上睑下垂。

2.原发性头痛之间注意鉴别诊断

从疼痛部位看，紧张型头痛为双侧乂扁头痛为一侧头部，有时交替为对侧；

丛集性头痛为严格TM,且位于颗部、眶周或眼球后。从疼痛强度看,丛

集性头痛最强，为难以忍受的剧烈头痛；偏头痛次之；紧张型头痛最弱，

通常不影响日常活动。从伴随症状看，偏头痛伴随畏光、畏声、恶心和无

力；紧张型头痛无恶心或呕吐，但畏光或畏声可能存在，通常不突出；丛

集性头痛伴随典型的自主神经症状。从发病率来看，偏头痛发病率为

15.2%,男女比例为1：3,患病高峰在40〜50岁之间,有遗传倾向；紧

张型头痛发病率为26.8%男女之比为1.2:1丛集性头痛发病率为0.1%,

男性更多见。

二、与继发性头痛鉴别最关键

在接诊头痛的患者时，必须自始至终排除继发性头痛，否则有可能产生严

重的不良后果。首先，在采集病史及症状时，若与原发性头痛不相符，或

者出现局灶性神经系统症状及其他指标，继发性头痛必须被排除。譬如，

50岁后偏头痛发作不太常见，继发性原因可能性增加。颅内压病变如特发

性卢页内高压和自发性颅内低血压，经常与偏头痛有重叠的症状，如头痛、

视觉障碍和疲劳加重症状。因此，询问患者特定的症状，例如颅内高压的

短暂性双眼视力丧失、双视觉、搏动性耳鸣，和自发性颅内高压的直立性

低血压症状等可能有助于识别患者是否需要紧急转诊治疗。其次，仔细进

行体格检查，应特别注意生命体征；视神经包括视盘和视野；检查颈部和

颈脊髓可显示肌肉收缩、颈椎病或脑膜炎。第三，必要时行头颅影像学检

查及化验检查，而神经影像学检皆不适用于祖经系统物理检查正常和具有

典型偏头痛特征的患者，也可以请神经内外科会诊。

三、紧密结合临床，可提高诊断与鉴别诊断率

一些头部疼痛在疼痛科很常见,如颗颌关节功能紊乱，头皮痛觉超敏、颗

部坚硬条索样结构且压痛，或题浅动脉脉搏微弱或缺失可能表示巨细胞动

脉炎。这些病例中95%有红细胞沉降率或C反应蛋白（CRP）水平升高,

使用皮质类固醇治疗有效，确诊需对颍浅动脉进行紧急活检。巨细胞动脉

炎对融动脉处类固醇和局麻药混合液注射很有效，但对非苗体消炎镇痛药

无效。该病属于风湿免疫性疾病，应转入风湿免疫科就诊，避免造成失明

等严重并发症。

枕神经痛属于继发性头痛，在疼痛科也很常见。除枕后部过电样疼痛，甚

至放射至头顶外，有时患者患侧上睑疲劳感。枕神经阻滞后上睑疲劳感立

刻消失。枕神经痛可以通过三叉脊神经核内的中间神经元到达额眶区，所

以要与偏头痛和眶上神经痛相鉴别。枕神经痛多与枕后软组织炎症有关，

局部注射时常有进针阻力感。颈2脊神经阻滞有效是确诊枕神经痛的金标

准。非苗体消炎镇痛药和枕神经阻滞有效也是有力的佐证。枕神经阻滞对

丛集性头痛有效，也说明枕神经痛可能是丛集性头痛的病因之一。

颈源性头痛于1983年首次被提出，它是原发性颈椎肌肉骨骼疾病的继发

性头痛。与偏头痛相比，颈源性头痛的病史较短；有时与紧张型疼痛的症

状相重叠,颈源性头痛颈部肌肉有压痛点是其中一个鉴别点。颈2脊神经

上行分布于头部，所以颈源性头痛与枕神经痛有相似之处，临床上难以区

分，有时诊断名称互相使用。颈源性头痛与上颈椎神经根病有关，而枕神

经痛源于枕后局部病变