对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预-严晓伟

对心血管疾病患者

吸烟危险因素的干预

北京协和医院心内科严晓伟面对吸烟这件事

心血管医生应该做什么？“吸烟”是心血管事件的独立危险因素——控制“吸烟”这一危险因素是全面治疗心血管疾病的一部分，心血管医生义不容辞。“烟草依赖”是一种慢形成瘾性疾病，它本身不是心血管疾病—需要与戒烟专家和精神病学医生共同协作治疗“烟草依赖”。控制吸烟，心血管医生的责任——控制“吸烟”这个危险因素能为心血管患者带来什么？戒烟给心血管系统带来的益处短期益处纤维蛋白原浓度下降纤维蛋白原合成速率减低卒中风险降低高密度脂蛋白增加低密度脂蛋白下降动脉压下降，顺应性改善心率下降心梗后猝死风险减低血小板体积减小血小板环磷酸腺苷反应增强，促使前列腺素E1发生腺苷酸环化吸烟导致的血小板聚集减少Twardellaetal.EurHeartJ.2004;25:2101-2108;Moritaetal.JAmCollCardiol.2005;45:589-594;Orenetal.Angiology.2006;57:564-568;Terresetal.AmJMed.1994;97:242-249;Nilssonetal.JIntMed.1996;240:189-194;Petersetal.JAmCollCardiol.1995;26:1287-1292;Reaetal.AnnInternMed.2002;137:494-500;Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761;vanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36:878-883;Bakhruetal.PLoSMed.2005;2:e160;Eliassonetal.NicotineTobRes.2001;3

:249-255;Hunteretal.ClinSci.2001;100

:459-465;Wannametheeetal.JAMA.1995;274:155-160.1.CDC.SurgeonGeneralReport2004

2.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006

肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等

3个月肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%

CHD危险减少50%CHD危险与正常不吸烟者相似卒中危险恢复到正常不吸烟者水平1年5年10年15年戒烟戒烟使冠心病风险减少阿司匹林ACEI

受体阻滞剂

他汀类药物

戒烟冠心病死亡风险（%）0-10-20-30-40戒烟是冠心病强效干预措施CritchleyJA,CapewellS.Mortalityriskreductionassociatedwithsmokingcessationinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview.

JAMA;2003;290:86-97.**数据来自多项前瞻性临床研究的系统评估研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。p<0.0001吸烟者>1-3>5-10>10-15

20戒烟者(戒烟年数)>3-5>15-20421戒烟使心梗风险降低急性心梗的比值比，（95％可信区间）Teo.Tobaccouseandriskofmyocardialinfarctionin52countriesintheINTERHEARTstudy:acase-controlstudy.

Lancet.2006;368:647-658.3.081.931.651.631.601.691.41戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低HallstromAP,CobbLA,RayR.Smokingasariskfactorforrecurrenceofsuddencardiacarrest.

NEnglJMed.1986;314:271-275.3年内心脏骤停反复发作发生率(%)p<0.052719051015202530吸烟者戒烟者戒烟使再发心脏骤停风险减低研究对310名院外心脏骤停的吸烟幸存者进行观察，比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险。戒烟者的定义是指持续戒烟3年。戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：1.44，95%可信区间：）生存率(%)100806040200023456789101112术后时间（年）戒烟者(n=435)吸烟者(n=734)HasdaiD,KirkNG,GrillDE,etal.Effectofsmokingstatusonthelong-termoutcomeaftersuccessfulpercutaneouscoronaryrevascularization.

NEnglJMed.1997;336:755-761.对戒烟的生存收益进行评估：戒烟5年，生存率提高3％，戒烟10年可提高10％，戒烟15年则可提高15％AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年P<.0001(戒烟者vs吸烟者)持续吸烟者100806040200戒烟者aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.

Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.不吸烟者戒烟者吸烟者

(<20支/日)吸烟者

(≥20支/日）P<.0001(趋势)相对风险可信区间95％戒烟使卒中风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.年累积静息痛(%)3020100P=.0492716543戒烟吸烟戒烟使外周血管疾病症状改善对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。长期吸烟者戒烟2周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原的合成速率均明显减低ASR=absoluterateoffibrinogensynthesis.aAbstentionperiodof2weeks.Hunteretal.ClinSci(Lond).2001;100(4):459-465.P<.001P<.001吸烟戒烟a16.124.12.493.06吸烟戒烟a血浆纤维蛋白原浓度g/L纤维蛋白原绝对合成速率（ASR)mg/kg戒烟使纤维蛋白原下降戒烟干预的方法戒烟宣传，并提供咨询医生劝戒、提供咨询戒烟药物安非他酮尼古丁替代药物伐尼克兰美国预防医学工作组。阻止吸烟和吸烟相关疾病咨询：建议声明（2003）简短临床干预

（<3分钟）吸烟很危险

吸烟会成瘾

能进行有效治疗

要传达的信息

激励

医生应告诉那些无戒烟意向或不打算减少吸烟量的吸烟者，在随后的诊疗过程中还会提及戒烟问题。

不同干预措施的戒烟疗效比较ProgressinCardiovascularDiseases,Vol.45,No.6,(May/June)2003:pp459-479不同戒烟药物用于心血管疾病患者

戒烟疗效比较AmericanHeartJournalApril2005;149:565-72. NRT的作用原理

首先，替代卷烟中的尼古丁，控制戒断症状，使患者逐渐放弃吸烟。

接下来，当不用NRT患者的烟瘾可以控制时，逐渐停止使用所有的尼古丁。

尼古丁替代疗法（NRT）

不同剂型的NRT

尼古丁透皮贴片

16h贴片，

5mg,10mg,15mg24h贴片，7mg,14mg,21mg尼古丁口香糖2mg,4mg尼古丁舌下含片2mg,4mg尼古丁吸入剂和烟嘴

10mg尼古丁鼻喷雾剂,

一次0.5mg尼古丁含片

1,2mg和

4mgNRT的优点和缺点

优点有效安全

选择多

缺点

起效慢

如果另一选择是吸烟， NRT没有禁忌症!盐酸安非他酮缓释片(Zyban®)1.PackageInsert.bupropionSRhydrocloride[Zyban®].GlaxoSmithKline;2.HenningfieldJEetal.CACancerJClin.2005;55:281-299;3.FouldsJetal.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9:39-53;4.SlemmerJEetal.JPharmacolExpTher.2000;295:321-327;5.RoddyE.BrMedJ.2004;328:509-511.盐酸安非他酮缓释片的给药剂量

起始剂量为150mg，晨起服药

到第7天，剂量增加至150mgBID连续治疗7－9周安非他酮用于心血管疾病患者

持续戒烟率EuropeanHeartJournal(2003)24,946–955

*P≤0.001，与单独使用安慰剂和贴片比较。

1.JorenbyDEetal.NEnglJMed.1999;340:685-691;2.TalwarAetal.MedClinNorthAm.2004;88:1517-1534.尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果比较1

5.69.818.4*22.5*010203040501年持续戒断率(2-52周)

安慰剂

(n=160)尼古丁贴片(n=244)

盐酸安非他酮缓释片(n=244)

盐酸安非他酮缓释片+贴片

(n=245)戒断率(%)伐尼克兰:一种高选择性

4

2受体部分激动剂

尼古丁伐尼克兰伏隔核中脑腹侧被盖区尼古丁伏隔核中脑腹侧被盖区伐尼克兰1.CoeJWetal.Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco.2005.Prague,CzechRepublic.2.PicciottoMRetal.NicotineTobRes.1999;Suppl2:S121-S125.伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据A3051049study,presentedbyMar31,2009.ontheAmericanCollegeofCardiology58thAnnualScientificSessioninOrlando,Fla研究方法设计：采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法；2006年2月至2008年8月，来自15个国家的39个临床研究点；药物：伐尼克兰（0.5mg，每天1次，1-3天；0.5mgBID，4-7天；随后，1.0mgBID至疗程结束）或安慰剂治疗12周；目标戒烟日（TQD）设在第一周随访时；治疗期(1–12周):每周随诊TQD后3天电话拜访无治疗随访期(13–52周):在第13、16、24、32、40、48和52周随诊在第14、20、28、36和44周电话拜访简短咨询：临床随诊10分钟内，电话拜访5分钟内受试人群持续戒断率：治疗最后4周(9–12周)OR=比值比;CI=95%可信区间50403020100持续戒断率

(%)伐尼克兰n=355安慰剂n=35947.013.9OR:6.11(95%CI:4.18–8.93)p<0.0001持续戒断率：治疗末至24周和52周

OR:3.92(95%CI:2.55–6.03)p<0.00013020100持续戒断率