心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略-课件幻灯

心力衰竭合并心律失常的

药物治疗策略张存泰华中科技大学同济医学院附属同济医院心力衰竭与心律失常心力衰竭是大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿（5年生存率50％），心律失常和猝死是死亡的主要原因。

50％的心衰患者死于恶性心律失常－Braunward

NYHA分级与死亡形式死亡率n=103NYHAII心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*NYHAIII心力衰竭26%猝死59%死亡率n=27NYHAIV心力衰竭56%猝死33%MERIT-HF心力衰竭26%其他11%其他15%其他24%一、非持续性室性、室上性心律失常

室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常

心房颤动、扑动持续性室速、室上速室颤心力衰竭时可能出现的心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)

多形、成对室早87%(PVCs)

非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)问题：PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑？(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。临床医师的困惑

心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要使用抗心律失常药物但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。为什么出现令人困惑的结果传统抗心律失常药物存在研究模型的误区：现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子通道及其亚型已经发生改变。

正常心脏≠衰竭心脏将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶点选择上的错误，与实际不符。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗治疗要点ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并

阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡哪些心律失常需要积极治疗心房颤动、扑动持续性快速室性、室上性心动过速一.心衰合并房颤使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用β受体阻滞剂的应用原则房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰急性房颤发作时

收缩压

>110mmHg<110mmHg或/和 严重心功能衰竭和失代偿 （如肺水肿等）

首选用药美托洛尔地高辛补充用药地高辛小剂量美托洛尔

二.心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常药物治疗

Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？非药物治疗

ICDCRT+ICDⅠ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，0相上升速率↓，传导↓

折返室内阻滞致心律失常作用(尤心衰)除少数急诊外，不宜用

Ⅲ，B杨XX，男，55岁，扩张型心肌病Ⅱ类bBβ－受体阻滞剂１９９６年美国卡维地洛心力衰竭研究首次通过大规模临床试验证实β－受体阻滞剂能显著降低ＣＨＦ患者的死亡率．１９９９年ＭＥＩＲＩＴ－ＨＦ和ＣＩＢＩＳ－Ⅱ试验分别通过对美托洛尔与比索洛尔的观察，进一步证实了上述结论．卡维地洛前瞻性随机累积生存研究（ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ）试验证实，β－受体阻滞剂能显著降低严重心衰患者的死亡率．CAST亚组分析CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗IcvsplaceboβB组（516例）vs无βB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III类延长动作电位时间药物钾通道阻滞急性电生理作用—(静脉)

正常心肌

肥大心肌阻滞INa小+阻滞INa大++

阻滞ICa-L大++阻滞ICa-L小+

阻滞Ikr、Iks+阻滞Ikr、Iks++

阻滞Ito(++)阻滞Ito(+)B慢性电生理作用—(口服)

正常心肌肥大心肌阻滞INa、ICa-L+阻滞INa、ICa-L+阻滞Ik(+++)阻滞Ik(+++)阻滞Iks>Ikr阻滞Iks>Ikr正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别拮抗交感活性，阻滞α、受体阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨壁复极离散缩小阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大与其他Ⅲ药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用应用前已有QT间期延长严重心动过缓(AF转复后)QT延长，补偿2相钙内流对病态心肌阻滞ICa-L作用小口服主要起Ⅲ类作用不影响室内传导，无明显负性肌力作用心肌梗死后心律失常房颤、房扑致命性室速室颤4.心功能不全伴心律失常GESICA随机，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心脏增大EF≤0.35不良反应发生率6.1%停药率4.6%患者阮××，男55岁，扩张型心肌病。房颤伴心动过缓，已植入VVI起搏器。近一年反复发作VT，在当地医院反复行电复律。VT终止后呈心室起搏心律，应用β受体阻滞剂后曾一个月内未再发作VT40天后再次发作VT室性心动过速终止后转复为房颤率Beforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomto