第十六章 肝功能不全课件

第十六章肝功能不全

肝功能不全

第十六章肝功能不全2概念(concept)

各种因素导致肝细胞严重损害，使其代谢、合成、分泌、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。第十六章肝功能不全3

肝细胞损害与肝功能障碍

代谢障碍胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化功能障碍免疫功能障碍第十六章肝功能不全4肝性脑病概念：急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调。临床症状：意识障碍、行为失常和昏迷。第十六章肝功能不全5病因重型病毒性肝炎各种原因引起的各型肝硬化(病毒性最常见)肝毒素原发性肝癌、弥漫性脂肪肝、严重胆道感染等。第十六章肝功能不全6临床分期一期（前驱期）轻度性格改变和行为异常

第十六章肝功能不全7二期（昏迷前期）

意识错乱、睡眠障碍、行为失常第十六章肝功能不全8扑翼样震颤第十六章肝功能不全9三期（昏睡期）

昏睡和精神错乱第十六章肝功能不全10四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒肝昏迷(HepaticComa)第十六章肝功能不全11肝性脑病的发生机制脑组织的代谢和功能障碍第十六章肝功能不全12氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说其它神经毒质在肝性脑病中的作用第十六章肝功能不全13AmmoniaIntoxicationHypothesis氨中毒学说第十六章肝功能不全14严重肝功能障碍一系列神经、精神症状概念严重脑代谢、功能障碍氨入脑引起严重脑代谢、功能障碍神经毒质增多血氨显著升高第十六章肝功能不全15血氨升高的机制清除减少

生成增加第十六章肝功能不全16鸟氨酸循环障碍

ATP

酶活性↓门-体分流（1）清除减少NH3

鸟AA循环第十六章肝功能不全17鸟氨酸循环精氨酸Arginine瓜氨酸Citrulline鸟氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP水解第十六章肝功能不全18NH3（2）生成增多氨基酸尿素NH3酶腺苷酸A:肠菌分解食物蛋白、尿素→NH3↑B:肌肉蛋白分解→NH3↑C:肾产NH3↑尿素第十六章肝功能不全193.ToxicEffectsofAmmonia

onBrain

氨对脑的毒性作用第十六章肝功能不全20丙酮酸

乙酰辅酶A

草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD3412葡萄糖脱羧酶α-酮戊二酸NADH脱羧酶ATP血氨增高对脑代谢的影响第十六章肝功能不全21⑴DisorderofEnergymetabolism

干扰脑的能量代谢消耗了大量α-酮戊二酸→ATP产生↓；消耗了大量NADH→ATP产生↓；抑制了丙酮酸脱羧酶的活性

→乙酰辅酶A生成↓→ATP产生↓；大量氨和谷氨酸合成谷氨酰胺

→ATP消耗↑。第十六章肝功能不全22⑵.ImbalanceofNeurotransmitters

影响脑内神经递质的平衡兴奋性递质↓

乙酰胆碱谷氨酸抑制性递质↑

谷氨酰胺γ-氨基丁酸

第十六章肝功能不全23丙酮酸

乙酰辅酶A

草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD葡萄糖脱羧酶乙酰胆碱谷氨酸谷氨酰胺γ-氨基丁酸第十六章肝功能不全24⑶DisturbstheIonsTransfer

oftheNervouscellsmembrane

干扰神经细胞的离子转运

与钾竞争性进入细胞内干扰Na+-K+-ATP酶活性

→影响脑细胞膜电位和兴奋传导等功能

第十六章肝功能不全25FalseNeurotransmitterHypothesis假性神经递质学说第十六章肝功能不全26假性神经递质概念：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放，但其生理效应远较正常递质为弱，故称为假性神经递质。FalseNeurotransmitters

CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺

CH2CH2NH2HOHO多巴胺

去甲肾上腺素

CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2苯乙醇胺

NormalNeurotransmitters

假性神经递质的产生IntestineLiverBrain酪胺

苯乙胺

羟苯乙醇胺

苯乙醇胺

酪胺

苯乙胺

Blood

酪氨酸

苯丙氨酸

酪胺

苯乙胺

酪胺

苯乙胺

代谢

羟化氧化脱羧第十六章肝功能不全29假性神经递质引起脑病的机制竞争性取代正常递质被神经末梢摄取、贮存和释放，但信息传递功能远较正常递质弱。中脑网状结构NE被取代→觉醒功能减弱黑质锥体外系-纹状体DA被取代→扑翼样震颤。第十六章肝功能不全30

PlasmaAminoAcidImbalanceHypothesis氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展第十六章肝功能不全31芳香族氨基酸(AAA)

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸(BCAA)

亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸AAA

BCAA由正常3～3.5变为0.6～1.2第十六章肝功能不全32氨基酸失衡的原因肝功障碍，机体分解代谢增强，导致大量芳香氨基酸由肝和肌肉释放入血。芳香氨基酸主要在肝脏降解，肝功能障碍，其降解能力降低。最终导致血中芳香氨基酸含量增高。第十六章肝功能不全33支链氨基酸主要在外周代谢，其降低主要由以下因素引起：营养不良和饥饿：摄入减少氧化供能：消耗增加胰岛素：外周组织（肌肉、脂肪）摄取增多MechanismsofImbalance

肝AAA

代谢胰高血糖素组织蛋白分解肌肉和肝脏释放AAA

血AAA

胰岛素骨骼肌和脂肪摄取利用BCAA

血BCAA

肝功能障碍

第十六章肝功能不全35氨基酸失衡引起脑病的机制AAA和BCAA在生理性PH下都不发生电离，他们由同一载体转运而通过血脑屏障，因而二者之间存在竞争关系。BCAA/AAA比值降低，AAA过多进入脑内，假性神经递质增多，脑病发生。肝功能障碍

血AAA

血BCAA

肝性脑病脑第十六章肝功能不全37GABAHypothesisγ-氨基丁酸学说第十六章肝功能不全38γ-氨基丁酸学说（GABA）是脑内的主要抑制性神经递质。严重肝病时，肝对来自肠道的GABA清除减少，血液中的GABA含量增高以及血脑屏障通透性增加，GABA入脑增加，产生抑制作用。肝功能障碍

血GABA

肝性脑病

肠源GABA清除

脑

第十六章肝功能不全40其他神经毒质硫醇短链脂肪酸酚甲基吲哚、吲哚等内毒素、IL-1、TNF等第十六章肝功能不全41肝性脑病的诱因！感染上消化道出血便秘高蛋白饮食利尿低钾碱中毒镇静、催眠药物第十六章肝功能不全42处理原则防止诱因：

减少氮负荷，控制蛋白摄入量

注意利尿、放腹水、低钾血症

用药慎重，尤其止痛、镇静、麻醉药物降低血氨：

使用乳果糖，精氨酸以及纠正碱中毒第十六章肝功能不全43其他治疗措施：

支链氨基酸为主的氨基酸混合液

左旋多巴人工肝（透析；吸附）肝移植第十六章肝功能不全44

HepatorenalSyndrome

肝肾综合症第十六章肝功能不全45

概念：

肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭以及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。同一病因使肝肾同时受损属假性肝肾综合征。

第十六章肝功能不全46发生于大多数肝硬化晚期和少数暴发性重症肝炎；功能性肾衰：无器质性病变，但肾脏血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常；急性肾