医院管理制度汇编大全

医院管理制度汇编大全

第一章行政管理

第一节医务人员职业道德标准

1、为加强社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德水准，改善

和提高医疗效劳质量，全心全意为人民效劳，根据《中华人民共和国医务人员

医德标准及实施方法》和《江苏省医德标准实施细则》规定的根本原则，结合

本院实际，制定本细则。

2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医

务人员与患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德标准是指导医务人员

进行医疗活动的思想和行为的准则。

3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。

4、尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、

财产状况，都一视同仁。

5、文明礼貌效劳。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴

患者。

6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。

8、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

9、严谨求实，发奋进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技

术水平。

第二节各级各类人员医德医风行为标准

一、临床医师行为标准

1、以白求恩精神为典范，全心全意为患者效劳。

2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。耐心听取

病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者

分秒必争，严格执行核心制度。

3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。

4、因病施治。检查、用药合理。钻研业务，积极开展新技术、新疗法。

5、尊重患者人格，保守患者隐秘。尊重患者知情权、选择权、同意权。

关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。

6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防过失事故。

7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。

8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准〃规定〔附后〕。

卫生部“八不准〃

一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查

等开单提成方法。

二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消与医

和务人员收入分配直接挂钩的经济承包方法，不准设立小金库。

三、医务人员在医疗效劳活动中不准接受患者及其亲友的“红包〃、物

品和宴请。

四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以

各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购置药品、医疗

器械等收取回扣或提成。

六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费工程和标准之外，自立、

分解工程收费或提高标准加收费用。

七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品

必须按合同采购，合理使用。

八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的

自制药品与制剂。

二、医技人员行为标准

1、严格执行医德标准，全心全意为患者〔临床科室〕效劳。

2、尽力方便患者，主动配合临床。

3、工作极端负责，准确、及时、平安。

4、实事求是，杜绝虚假。遵守制度、常规，严防过失事故。

5、钻研业务，提高技术。文明用语，有问必答。

6、廉洁行医，严格执行“八项承诺〃〔附后〕。

卫生部“八项承诺"

1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包〃、物品。对患者馈赠的钱物当

时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售

企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。

发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购置药品，或介绍他人购置医疗设

备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情，标准开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检

查。

6,礼貌接诊，文明待人，热情效劳，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患

者。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和

监督权。

8、执行患者住院“一日清单制〃，不分解收费，不超标准收费，不自立

工程收费。

三、护理人员行为标准

1、热爱本职，一切从患者利益出发，高度负责，做好根底护理、心理护

理、责任制护理。

2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。

3、执行医嘱准确及时无误。认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请

随到。

4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。

5、尊重患者，保守秘密，三查七对，杜绝过失。

6、廉洁行医，不谋私利。

四、行政人员行为标准

1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪

守法。

2、尊重知识，尊重人才。

3、为每位员工构建成就事业的平台。牢固树立为患者、为科室、为员工

效劳思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。

4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、标准化。

5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。

6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。

7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。

五,后勤人员行为标准

1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工效劳的思想。

2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决

一线需求。

3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，平安生产，勤俭

节约。

4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。

5、增强法制观念，自觉遵纪守法。不借工作之便损公利私。

第三节院务工作制度

一,院长办公会议制度

1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由院长、副院长、院

长助理、办公室主任、医务科长、护理部主任等人员组成。

2、传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。

3、讨论和制定医院建设和开展规划，实施方案和措施、重大改革方案、

劳务分配方案等。

4、讨论通过年度方案、工作总结、经费预算、决算及其它重要文件。

5、讨论制定医院各项规章制度，研究执行措施。

6、听取各分管院长的工作汇报，研究处理各部门存在的问题。

7、研究和部署全院阶段工作。

8、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理、人

事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、根本建设等重大问题进

行研究，并作出决策。

9、讨论研究其它重大问题，研究处理重大突发事件。

10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集并主

持。

11、院长办公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广

泛听取各方面意见，对重大问题要事先经过充分调研和反复论证，做到科学决

策。

12、会议记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务会传达,

或由院办公室传到达各有关部门执行。涉及全院性、多部门参与的工作，由院

办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻执行,

做好检查和催促工作。

13、院长办公会议每周召开一次〔每周一〕，特殊情况时，由院长临时决

定召开。

二、医院办公室工作制度

1、安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、方案、总结等文字

材料的起草，负责会议纪要、决议的印发并催促检查执行，及时向院长汇报情

况。协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。

2、做好来访、参观和来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对

文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请

示办理意见。

4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时，字迹清楚，无特殊情况不

得拖延。

5、做好全院文书档案的收集、整理、存档工作，执行保密制度。

6、搞好对档案室、总机室、打字室汽车班的管理，适时安排医院总值班

工作。

7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延。重大问题及

时向领导汇报。

8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。

三、中层干部院务会制度

1、院务会议是重要的院级行政议事制度，由院长召集并主持。院长外出

时，由副院长召集并主持。院领导、各职能部门、科室负责人参加。

2、院务会议的的主要内容是：传达上级文件、指示精神和院长办公会议

的重要决定，落实学习、贯彻执行措施；听取各职能部门的工作汇报，检查工

作落实情况;安排部署职能管理系统近期工作，研究和解决各部门存在的问题,

协调各职能部门之间的矛盾。

3、各职能部门提交院务会讨论的事项，应事先做好咨询和调研，听取不

同意见，准备好有关材料，提出初步处理意见和方案，向分管领导汇报。

4、凡涉及到几个部门协办的工作，实行“首科〔室〕〃负责制，不得推

诿、拖延，必要时向分管院长汇报，由院长协调或指令决定。重大问题应及时

提交院长办公会议研究决定。

5、院务会议记录由院办办公室主任担任。会议的决定和有关安排由各有

关职能部门落实执行。院办公室负责协调和检查。

6、院务会议每两周召开一次。

四、工作人员学习培训制度

1、在院长直接领导下，根据医疗质量与业务考核需要，制定年度业务培

训、考核方案，并组织实施。

2、根据人才培养方案和业务开展需要，安排各类专业技术人员继续教育、

短期培训I、进修等学习，定期检查。

3、有方案选送专业技术人员参加全科医师、护士、等业务培训。

4、执行卫生局有关继续教育的有关规定，员工可根据课程内容选择参加

各类学术讲座及培训班，每年不得低于25学分〔75学时〕。

5、各科室每周组织一次以上的业务学习，学习方案由科室主任制定，并

上报办公室备案。

6、每季度以各科室为单位，对医务人员进行一次“三基〃业务理论考试

及技能考核，时间为季度末〔40岁以下必须参加，外出进修者除外〕。试题

以临床多项选择题为主,考试形式为闭卷笔答。学分成绩由办公室汇总、登记、

备案，作为年终业务考核的一局部。

7、外聘人员必须具有医师〔护士〕资格证、注册证，并在上级卫生行政

部门备案，经考核试用合格前方可上岗。

8、每年度末，医院组织召开一次医学论文交流会。

五、员工考勤管理制度

1、为了加强医院各项工作的标准管理，遵守劳动纪律，建立良好的工作

秩序，提高工作效率，特制定本制度，请认真执行。

2、员工每周正常工作时间为6天，各科室要根据本科室和岗位实际情况，

具体安排好上班和休息。

3、考勤方式及规定

〔1〕实行全院员工打卡制度。

〔2〕医院办公室负责考勤系统的管理，每月底收集完请假申请单及加班

确认单，统计考勤结果，填写出勤月报表，经医院主管领导审核后，交财务科

为计发员工薪酬的依据。

〔3〕员工上班不得迟到、早退或旷工，上班前未打卡视为迟到，未经批

准提前下班视为早退。

〔4〕因工作原因〔例如外勤公务〕当天未按时打卡者，应在第二天下班

前书面说明情况，经部门〔科室〕负责人签名后交到医院办公室确认备存，否

则按旷工处理。

4、处分规定

〔1〕上班严格执行打卡，一天未打卡视为旷工，一天只打一次卡视为出

勤半天，此打卡记录，作为员工薪酬发放的依据。

〔2〕旷工半天扣罚一天薪金，旷工一天扣罚三天薪金，连续旷工达三天

或以上者，按自动离职处理，且不计发当月工资和奖金。

〔3〕任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款50元。

〔4〕迟到一次〔不超过30分钟〕罚款20元，超出30分钟视为旷工半天，

每月迟到超过两次，全院通报。

〔5〕如遇打卡异常，请及时报告考勤人员。

5、请病、事假审批

〔1〕员工需请病假要提交病假证明书〔由医院指定医师签名〕。

〔2〕员工请事假在3天之内，科主任或部门负责人应根据工作需要酌情

安排，签发请假同意书，报院办批准备案。

〔3〕员工请事假超四天〔含四天〕、中层领导或中级职称资格以上人员

请事假超2天须报董事长审批，交办公室备存。

〔4〕院领导请假必须经董事长批准。

〔5〕员工休完病、事假后，须经科室负责人签销假证明后交院办公室考

勤备存。

6、本规定自下发之日起实行，医院办公室负责解释。

六、社会监督制度

1、医院要设立社会监督和意见箱并有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地联系制度，听取和了解所在地区群众的反响和

意见。

3、不定期向患者发放“征求意见卡〃，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

5、医院须实施以下公开制度：

〔1〕上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内

容的胸卡。

〔2〕张贴卫生部制定的医务人员道德标准。

〔3〕公开主要检查、治疗、手术、住院的收费工程及标准，公开常用药

品价格和自费药品品种。

〔4〕对出院患者出具其费用结算凭证。

〔5〕公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。

〔6〕公开重大检查和手术的时间安排。

〔7〕公开张贴致患者和家属的公开信，说明医院效劳宗旨，明确优质效

劳的有关规定。

七、效劳社区单位代表座谈会制度

1、社区单位代表座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领

导和有关职能科室负责人参加。

2、会议内容：通报医院工作和开展建设情况，提出合作设想，征求意见

和建议，共商合作互利事宜。

3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合

作意向，要认真论证，抓紧落实。

4、院办、医务科分别做好记录。

八、社会监督员座谈会制度

1、社会监督员座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导

和有关职能科室负责人参加。

2、会议内容：通报医院工作和开展建设情况，征求对医院的意见和建议。

3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，抓紧落实，尽快解决。对暂

不能解决的问题要做好解释工作，取得谅解。

4、院办、医务科分别做好记录。

第二章医疗管理制度

第一节医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者,特别是对急、

危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断

已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗,

边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治

疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院

条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科

主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后

再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定

护士护送并做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通

报和处理。

7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记

录，完善有关检查并给予积极处理，假设确属他科情况及时请相关科室会诊,

直到会诊科室签署接受意见前方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗过失、医疗纠纷或医疗事故，给医院

造成直接经济损失者，由当事人承当责任。

二、首问负责制度

1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责

详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：面对面答复询问、答复咨询、受理来信来

访。

3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是

否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。

4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。

5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部

门领导，按领导指示答复。

6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者

指引到相关部门，直到有人接待。

7、对于来信来访或其他不能马上答复的问题，一定要记录首次接待时间，

并按医院有关规定按时答复。

三、谈话告知制度

〔一〕医患谈话制度

1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意

识，为以利于建立良好的医患关系，到达减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并

起到进一步促进医师更好地效劳于人类健康的作用。

2、主管医生对住院三天以上的患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前

病情诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查,

疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度

等。详细记录《入院医患谈话记录》单。

4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患

者病情变化要做到随时交待,并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。

5、第三次谈话内容是出院后患者的考前须知以及复诊和随诊时间等。

〔二〕术前谈话告知制度

1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情

转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

2、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。

3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在

手术室门前进行。

6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又

未涉及时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。

8、特殊医疗效劳谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字

并盖章，严禁弄虚作假〔更改入院、手术时间，被点名医生不上台等〕。

9、违反者应承当相应的纠纷责任和法律责任。

四、三级医师查房制度

〔一〕科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；

节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗方案，决定重大手术及

特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断

提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题

的方法或建议，以提高管理水平。

〔二〕主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、责任护士参加。

2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式

和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院

医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病

例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实

际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，

严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，防止和杜绝医疗过失事故的发生，签

发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定患者的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各

方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

〔三〕住院医师查房制度

1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一

次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,

发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师

处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判

定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医

疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

五、疑难病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床

教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本

制度。

2、病例选择：疑难病例一般是指5天至7天未能确诊或治疗困难或疗效

不佳的患者，需组织疑难病例讨论。5天内未能确诊的疑难病例应组织科内

讨论，10天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急

的，在48小时内组织讨论。

3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，

必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也

可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4、讨论方式和讨论范围：

〔1〕全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参

加。

〔2〕全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务

科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

5、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经

主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变

化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、

当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行

性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形

成统一的诊疗方案。

6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师

整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可

邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的

有关人员。

7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在

“疑难病例会诊讨论记录本〃中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中

〔允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中〕。

8、讨论内容包括：病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，

疗效分析及预后评估。

9、病程记录

〔1〕讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病

程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及

专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

〔2〕“讨论意见〃栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊

断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师

书写，主持人审阅并签名。

六、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会

诊等。

2、急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知

后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分

钟〕。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑

难病例、危重病例、手术病理,出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病

例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主

管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治

疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，

需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目

的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记

录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、

重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，

报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的

病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关人员参加。会诊时由

医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加

并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将

会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院纠纷病例等进行学

术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行22次，由医务科

主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会和相关科室人员。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科

同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师

前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊

前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意

见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、会诊时应注意的问题：

〔1〕申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核

同意。

〔2〕切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细

介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综

合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

〔3〕任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种

会诊要求。

七、危重患者抢救制度

1、危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大

抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分

工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示

上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、

清晰、完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误前方可执行。

4、各种急救药物的安甑、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5、抢救物品使用后及时归复原处，及时清理补充，并保持整齐清洁.

6、新入院或病情突变的危重患者，应及时通知医务科或总值班，并填

写病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重患者抢救结果，应报告医务科和科主任。

八、手术分级管理制度

1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照

手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

〔1〕一类手术：简单小型手术；

〔2〕二类手术：小型手术及简单中型手术；

〔3〕三类手术：中型手术及一般大手术；

〔4〕四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手

术。

2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间

与职责限定：

〔1〕住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住

院医师可担当二类手术的术者。

〔2〕主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当

三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

〔3〕副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当

四类手术的术者。

〔4〕主任医师可担当三、四类手术的术者。

〔5〕上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师

和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和平安。

3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工

等。

〔1〕一类手术由主治医师或高年资医师审批。

〔2〕二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

〔3〕三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

〔4〕四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任

审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医

疗副院长审批后进行。

九、术前病例讨论制度

3对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨

论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和

责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及考前

须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同

意书签字手续〔需本院主管医师负责谈话签字〕；麻醉方式的选择，手术室的

配合要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完

成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前

2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十、查对制度

〔一〕临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号

〔门诊号〕。

2、执行医嘱时要进行“三查七对〃：摆药后查；服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用

法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不

符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核

对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意

配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保

证平安。

〔二〕手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前

用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械

数。

〔三〕药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌C

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标

签〔药袋〕与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对

姓名、年龄，并交待用法及考前须知。

〔四〕输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签〃，一人工作时

要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉

配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

〔五〕检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

〔六〕放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

〔七〕各临床及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮

肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

〔八〕供给室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

〔九〕特殊检查室〔心电图、超声波等〕

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、病历书写根本标准与管理制度

1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字

迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊

断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职

业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏

史、家族史、系统回忆，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本

科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医

师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查

书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修

改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书

写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入

病程记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情

的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时

间。病程记录一般应每天记录一次，（一般患者可2—3日写一次），重危患者

和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医

师、主治医师应有方案地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会

诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地

填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结

由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、

转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附

于病历上。

14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、

住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊

方案，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的

病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十二、交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资

格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任

医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关

于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重

患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签

字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作

好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困

难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班

医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理

的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应

及时报告医院总值班或医务科。

5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，

遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区

时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联

系方式，接到请求时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责〃，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手

术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主

管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十三、交班具体要求

1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和考

前须知。护士交班本上还应详细记载患者流动情况。

2、交班前应全部完本钱班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情

况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定工程及数字

交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。

4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。

5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，

不得推诿。

6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、

护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十四、临床输血管理制度

1、《临床输血技术标准》是临床输血管理的重要依据。

2、患者输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）、血型血清学检查。

报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反响及资料备查。

3、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血方案，报主治医师审

批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者

血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午9:00点之前由相关人员交输血

科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，及口头申请预约不予受理。

4、预定方案3天内有效，如改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血出现

不良反响和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗

同意书》上签字。《输血治疗同意书》收入病历。无家属签字的无自主意识的

患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑

用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。假设输血科按预约要求已

备好上述血制品，申请者又取消用血方案，在血制品的有效期内未能调剂使用，

造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，

假设无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项

化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心

派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属作好

解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。假设出现逃费情况,

从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患

者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。输血

前由医师填写合血单，连同患者的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样

与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和

供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者的RH（D）血型，准确无误时可

进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核

对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检睑操作规程》有关规定作抗体筛

选试验：〔1〕交叉配血不合时；

〔2〕对有输血史、妊娠史或短期内需要接受屡次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必

须共同核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、血液有效

期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字前方可发

出。患者的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，

以便对输血不良反响追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检

查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、

年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验

结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混

匀，防止剧烈震荡。血液内不得参加其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理

盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血

液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输

注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受

血者有无输血不良反响，如出现异常情况应及时处理：

〔1〕减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

〔2〕立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并

查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到

现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存

好输血反响回报单，每月统计上报医务科。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配

备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，

建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、方案、措

施、效果评价及信息反响等。

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐

级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

二、医疗质量管理实施细则

1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，

检查催促有关规章制度的执行。

2、为确保医疗质量，抓好以下重点：

〔1〕各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑

难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、过

失事故登记制度等。

〔2〕完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。

〔3〕危重患者的抢救。

〔4〕新医师和进修医师培训。

〔5〕节假日、下班时间危重患者的抢救。

3、重视和做好严重医疗过失、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结

与改良措施的落实。

4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。

5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和催促，

并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改良

措施。

6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基〃学习、培训和考核。

7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改

良。

8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、

检验申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、过失事故纠纷、规章制度的健全及

落实、主要医疗指标完成情况。

9、对高质量或质量缺陷、过失事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬

或批评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核

心观念。

10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。

三、医疗平安管理措施

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗过失、事故，

防止医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗平安，特制我院医疗质量平安管

理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员

要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法

律、法规，增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，

要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一〃

的观点。

3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险

管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积

极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失

及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者平安的同

时加强自我保护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对

医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况

反响，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改良医疗质量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚

持以患者为中心〔做到对患者骂不还口，打不还手〕，为患者提供温馨、细致、

耐心的效劳。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严〃训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业

务训练，重点是“三基三严〃训练，即根本知识、根本理论、根本技能；严肃

的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术

质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关

系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、

治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难

以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病

情变化。特别是患者的“三防〃行为更具有隐蔽性和主观成心，通过加强病房

巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范

于未然，将医疗平安隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是

诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、

司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的

书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发

生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际

上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这

些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意

书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护

人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精

益求精，尽可能防止发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理

措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法

的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门

要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和平安隐

患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况,

及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查

和发生医疗纠纷后再做回忆性调查、总结经验教训的被动管理方法，而是采取

亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不平安因素及时消灭

在萌芽状态的主动管理方法。

12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临

床科室开展新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医

疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现

事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗效劳。

四、医疗平安防范措施

1、牢固树立“医疗平安第一〃的观念，坚持医疗管理中平安有效的原则，

杜绝事故，减少过失和缺陷。

2、努力提高医疗平安意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、

部门规章、根本医疗制度、诊疗护理标准和常规。

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班

制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。

4、严格执行广东省病历书写标准，及时、真实、完整、正确书写病历。

严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊

重患者或家属的知情权、选择权、决定权。

5、科主任、主任〔副主任〕医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。

科室要制定相应的平安医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫

随到。

6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打

错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳

性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正

前方能发药。

7、保障抢救药品供给。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处

于应急状态。

8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

9、严格执行院感的有关规定。

10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定,

防止和减少医源性的事故发生。

11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，防止因缺乏沟

通而造成纠纷。

12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规

定。

13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防

患于未然。

14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

15、每年修订医疗平安保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗平

安防范措施。

16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

17、坚持开好每季平安医疗例会，分析缺陷、过失、事故所致医疗纠纷原

因，及时提出整改意见，把医疗平安落实到实处。

五、过失、事故登记报告、处理制度

1、各科室必须建立过失、事故登记制度，对所发生的过失、事故一周内

讨论，分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节

轻重追究当事人及科室领导的责任。

2、发生严重过失或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部

和院领导，对重大事故应须做好善后工作。

3、过失、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士

长。

4、发生过失后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内

上报医务科或护理部。

5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院领

导。

六、医疗事故争议登记制度

1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，

及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。

2、科室指定专人负责做好登记和签名。

3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。

4、全院做到登记工程统一、标准。

5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行

登记报告制度的科室，追究科室负责人的责任。

七、入院管理制度

1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人

员送入病房,办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，

并向病房护士做好交班工作。

2、传染患者的衣物须经消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家属带回保管。

4、护送危重患者时应保证平安，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途

中中断，并尽量减少患者途中痛苦。

5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立

即做好抢救的一切准备工作。

6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者

介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状

态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。

八、出院管理制度

1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患

者或家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向

患者交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和考前须知，征求患者对医院的意见，签发出院证，

送患者到住院处接诊室更衣。

4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应

由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的

书面签名。应出院而不出者，通知所在单位接回。

九、病历书写质量检查制度

1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断

书、住院证明等。病历一律用中文书写。

2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措

辞通顺、简练，段落清楚，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字,

签名要签全名。

3、病历不管医师级别均应按《广东省病历书写标准》的要求书写。

4、住院病历要求：

〔1〕新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、

职业、籍贯、工作单位或住址〔包括联系人的姓名、关系、单位或住址等〕、

主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格

检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，

主治医师以上职称修审签名。

〔2〕住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重

患者入院记录必须在患者入院4小时内完成。

〔3〕病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。

〔4〕患者入院后应及时诊断和治疗,经治医师应连续3天详细记录病情，

严重“三防〃〔防自杀、防藏药、防外逃〕的患者随时记录，一般病情5天记

录一次。对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少

于3天记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任〔或上级医师〕应有方案

进行检查，提出同意或修改意见并签字。

〔5〕科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会

诊由会诊医师填写记录并签字。

〔6〕凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。

〔7〕凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可

转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查

签字。转院记录最后由科主任审查签字。

〔8〕经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用

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