复杂冠心病的经皮冠脉成形术

河南科技大学第一附属医院董平栓内容冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍心血管疾病死亡

2002世界卫生组织报告17,000,000人死于心血管疾病(包括脑)，为第一位死亡原因，占全球死亡人数的1/3。预计2020年心血管疾病死亡增加50％，其中80％分布在低中等收入国家。心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题。心血管疾病死亡死因排序

20002020心肌梗死第5位

第1位脑卒中第6位

第4位地域特点北美、欧洲、澳大利亚等东欧、俄罗斯、中国等（中国特点是脑卒中高发，冠心病较低）

我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势，若无有效预防及干预，可能出现大流行（死亡率：10万）心血管疾病死亡1999年资料心血管疾病死亡《中国心血管病报告2005》：我国心血管病危险因素呈明显增长态势：高血压、血脂异常肥胖、糖尿病每年新发心梗50万人，现患心梗200万人冠心病已经成为我国人民健康的主要疾病人群患病率均增加卫生部心血管病防治研究中心冠心病治疗药物治疗介入治疗外科治疗干细胞移植药物治疗抗血小板治疗（Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂）抗凝治疗（低分子肝素）调脂治疗（他汀类）ACEI及ARBΒ-受体阻滞剂介入治疗介入治疗对中、高危ACS尤其是AMI及时介入血运重建，降低死亡率，延长生命！对低危ACS（AP）及时介入血运重建，明显缓解心绞痛，改善生活质量！介入治疗介入治疗全球PCI发展状况中国PCI发展状况2004年人口（万）例数（万/年）美国25000100德国800030香港6006000中国1300007.5从1984年至今20多年共完成不超过40万例（80%病例为近6年完成，集中在20%医院）冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍复杂临床情况的PCI的策略

心源性休克左心功能不全糖尿病高龄肾功能不全急性心肌梗死心源性休克

概念是指在适当的容量负荷下，SBP﹤90mmHg，临床出现重要脏器的低灌注，血流动力学指标循环指数﹤1.8L/（min.m2）肺毛细血管锲压﹥20mmHg。通常发生在入院48小时内，发生率6%～20%病因大面积心肌坏死所致的左室功能障碍机械并发症右室心肌梗死

心源性休克

死亡相关因素心源性休克（CS）是AMI患者最主要的死因，即使完成了血运重建，1年死亡率也仅降至53.3%。冠脉病变的严重程度、责任病变的定位、初始TIMI血流级别与住院死亡率密切相关。也是1年存活率独立预测因子。相关研究—唯一循征医学证据（SHOCK研究）PCI于随机化后平均54min进行，CABG则为2.7h，初始药物组63%进行溶栓治疗，25%行延迟血运重建。两组患者IABP的使用率均为86%。

SHOCK研究结果组别/死亡率30天6个月12个月早期血运重建组46.7%50.3%53.3%（152例）初始药物治疗组56.0%63.1%66.4%（150例）P值0.110.0270.025心源性休克Shock研究（PCI）

128例早期血运重建中，81例（63.3%）行PCI，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI组30天及1年的死亡率同CABG相似。

心源性休克Shock注册研究（PCI）

血运重建率在使用IABP或IABP＋溶栓的患者显著高于单独溶栓或非溶栓/非IABP的患者，且住院死亡率显著低于非血运重建组。心源性休克年龄﹤75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB的AMI患者，发病36h内发生CS，可以在休克发生18h内行血运重建（Ⅰa类）。年龄﹥75岁，既往体质好且能接受PCI，建议尽早血运重建（Ⅰc类）。溶栓失败后ACS患者可行PCI（Ⅱa类）。建议使用IABP。对无血运重建能力医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转诊的策略可能是合适的。在特定条件下，对非IRA行PCI，以求相对充分血运重建，至关重要。PCI指南左心功能不全概念左室射血分数（LVEF）﹤40%病因大面积心肌坏死所致的左室功能障碍机械并发症目的

缓解药物不能控制的心绞痛改善预后左心功能不全PCI策略糖尿病1999年，AHA明确提出“糖尿病（DM）是心血管疾病”的口号。2001年NCEP-ATPⅢ将DM列为冠心病的等危症。

2005年中国心脏调查研究显示，通过检测FPG及OGTT，发现已确诊的3513例冠心病患者合并高血糖人群比例约为80%（52.9%DM，20.36%IGR）。概述糖尿病概述糖尿病DM患者心血管疾病的危险是无DM者的2～4倍。无心肌梗死史的DM患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的DM患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。概述糖尿病PTCA的即刻造影成功率达85～95％，与非DM者相似，但MACE显著增加，再狭窄率和再次血运重建率高于非DM者（NHLBI注册资料）。对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重建策略是支架+阿昔单抗（EPISTENT试验）。裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再狭窄率显著高与非DM者；BMS置入后的再狭窄发生率明显高于药物支架。DM患者PCI的评价糖尿病DES应用的的评价糖尿病DES应用的的评价（DES组再狭窄和病变重建率较BMS组明显下降）糖尿病早期的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组患者的5年生存率达到了80.6％，而PTCA组仅为65.5％；小样本研究显示，DM多支病变SES治疗后能显著减少1年血管重建率，但MACE依然高达25％[30]。ARTSⅡ研究的1年结果也显示：SES治疗多支病变的效果同ARTS研究中CABG效果相当。DM多支病变血运重建策略

提示DES在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一个好的选择，初步结果明显优于BMS。糖尿病血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂应用糖尿病糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍、弥漫性三支病变首选CABG；双支病变合并或心、肾功能障碍时可行PCI（Ⅱb类）；单支或双支病变可行PCI（Ⅱa类）。PCI指南高龄冠心病年龄标准：卫生部老年的标准为≥60岁WHO定义年龄≥65岁为老年，≥80岁为高龄年龄是冠心病预后的重要因子之一：GUSTOI研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而增加。众多研究表明对于年龄≥75岁的冠心病患者，PCI的并发症和死亡率明显增高。

概述高龄冠心病临床特点：发病率更高，且女性可高达40％～53％；同时多有OMI和既往血管重建史，左室EF低；合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外周血管病、脑血管病、肾衰，心衰；临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。老年冠心病特点高龄冠心病

龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组，积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行PCI）在高龄组仅为39％，同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子。老年冠心病PCI的评价年龄≥75岁ROSAI-2注册研究显示：TACTICS18研究显示：

高龄冠心病老年冠心病PCI的评价年龄≥80岁ACC-NCDR研究显示：高龄冠心病需要综合临床特点、冠脉病变、预期寿命来考虑PCI的可行性以及病变血管处理顺序，在安全的前提下行完全血运重建。首先处理有侧支循环的闭塞血管或导致显著心肌缺血的责任血管；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最重的血管。LVEF＜40％、靶血管供应大面积心肌区域、ACS时可考虑不完全血运重建。DM患者合并三支病变，尤其弥漫性病变，理论上应首先选择CABG。PCI的治疗策略高龄冠心病对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症。对于非ST段抬高性ACS或AP，PCI可以缓解症状，同药物保守治疗相比，改善预后(Ⅱa)。PCI指南高龄冠心病PCI注意事项高龄冠心病PCI注意事项肾功能不全

慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏疾病的后期临床类型，也是心血管病的独立危险因素。CRF患者的是冠心病的高危亚组人群，其死亡率和致残率随着肌酐清除率（CrC）的降低而增加。终末期肾病1年的死亡率约20％～24％，其中50％以上为心源性死亡。概述CRF的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓度和内生肌酐清除率分为4期：肾功能代偿期，氮质血症期、肾功能衰竭期——尿毒症早期、肾功能衰竭终末期。肾功能不全概述肾功能不全CRF患者的年龄更大，女性比例较多。合并CHF、HT、DM、脑及外周血管疾病的显著增加。无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多，特别是在糖尿病和终末期肾功能不全（ESRD）；在ESRD患者中，但仅不到1/5的患者有心绞痛的症状。有典型心绞痛症状而冠脉没有严重狭窄的高达25％。随着CrC的降低而多支病变、LM病变增加，在GFR重度下降者最为明显，可分别达50％～60.8％与11.0％～23％。

临床特点肾功能不全CRF冠心病PCI的评价目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究均为回顾性研究，各研究结论尚不一致。Best等分析5327患者肾功能不全患者PCI：肾功能不全患者的PCI是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄率61％～80％。DUMC的研究：同药物治疗相比，PCI仅增加轻度肾功能障碍患者的存活益处，而CABG则对所有患者均能改善存活。CABG同PCI相比，在轻度肾功能障碍患者并无显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明显。

肾功能不全CRF冠心病PCI的策略肾功能不全CRF冠心病PCI的肾脏保护目标血压控制在125/75mmHg左右应用抑制RAS的药物（如ACEI或ARB）停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素肾功能不全造影剂肾病用造影剂后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其它原因可以解释，血清肌酐值比基础值升高0.5～1mg/dl或升高25～50％。概念：危险因素：

肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨基糖甙类抗生素、ACEI、非甾体类抗炎药以及单次造影剂用量超过3ml/kg体重。血肌酐于造影剂用后24～48h升高,3～5d肌酐达峰值,70%以上病人7～10天后恢复到原水平，约10％的病人需要临时透析治疗。

特点：肾功能不全造影剂肾病Gruberg等发现基础血清肌酐≥1.8mg/dl的PCI病人，急性肾功能不全的发生率为37％，这些病人的院内死亡率为15％，显著高于未发生急性肾功能不全（5％），其中需要透析治疗的病人院内死亡率23％。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不需透析和未发生造影剂肾病病人的1年死亡率分别为45％、35％和19％。CIN的预防措施造影剂肾病的处理策略急性心肌梗死概述

急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。

缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。doortoneedletime≤30mindoortoballoontime≤90min急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI﹖

首选溶栓：1.发病早期（﹤3h），不能及时PCI2.不能选择PCI：各种原因3.不能及时转运缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短-----ACC指南急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI﹖

溶栓优点：1.简便易行，可早期进行，利于急救2.AMI病死率降低25%～47%

缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短

直接PCI：1.恢复3级血流，成功率90%以上，远高于溶栓2.治疗时间窗宽3.出血并发症发生率低4.心脏破裂显著低5.PCI前尚可鉴别诊断（心肌病、心包炎、AD）急性心肌梗死补救PCI概念：对溶栓未成功者行PCI，开通梗死相关血管。REACT研究：427例溶栓失败AMI，随即接受补救PCI、保守及再次溶栓治疗，半年结果PCI组无事件生存率明显高于其他（84.6%、70.1%、68.7%），且再次血运重建率有降低趋势。指南：STEAMI或新发LLBB或心源性休克36h和休克发生18h内，Killip3级12h内，﹤75岁Ⅰ类，≥75岁Ⅱa类；血流动力/心电不稳定/持续缺血为Ⅱa类。策略：溶栓45-60min内无再通迹象，尽快急诊冠脉造影，若血流0-1级应行补救PCI；溶栓成功，可在24h内行冠脉造影。急性心肌梗死易化PCI概念：计划PCI前先给溶栓剂或血小板Ⅱ2b/Ⅲ3a受体阻滞剂。ASSENT研究：易化PCI组30天病死率、再次血运重建、严重出血发生率显著高于直接PCI组，提前停止。WEST研究：304例AMI，早期随即分组，结果主要终点无差异，出血发生率也无异常。策略：高危且不能马上行PCI和出血危险性低时，更早接受溶栓可提高易化PCI的疗效；延长溶栓与PCI的时间间隔可能减少严重出血并发症。急性心肌梗死延迟PCI概念：24h内未接受在灌注治疗，且血流动力学稳定、无心肌缺血症状行PCI。DECOPI研究：109例AMI，发病2-15d延迟PCI，6月随访LVEF及动脉开通率均显著高于药物组。平均近3年随访一级终点事件无显著差异。OAT研究：2166例AMI，发病2-15d延迟PCI，3年随访两组死亡心衰发生率无差异，但非致死性心梗在PCI组有增高趋势。策略：观察性研究表明，AMI后延迟PCI可改善左室重构和收缩功能。是否有益?尤其是延期PCI的时机、DES应用。冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍

CASE1患者男，76岁，393732发作性胸痛11年，胸闷、呼吸困难2天。11年前胸痛，诊为急性下壁心梗，2天前胸闷，气短加重入院。糖尿病史14年，高血压病史11年，脑梗塞病史8年查体：Bp两肺可闻及湿罗音，心界向左大，心音低实验室检查：BS10mmol/L,Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L心电图：窦性心律，ⅡⅢaVF病理性Q波Ⅰ、aVL、V1-V6ST段明显压低诊断：1.CHD，OMI，缺血性心肌病，心衰，心功能Ⅳ级2.高血压病3级D层3.2型糖尿病4.肺部感染5.慢性肾功能不全

高龄、糖尿病、左心功能不全、肾功能不全严重室性心律失常CASE1诊疗计划1.改善血供、纠正心衰抗凝、抗血小板治疗扩血管：硝普纳、硝酸甘油利尿：速尿、安替舒通、氢氯噻嗪ACEI：卡托普利强心剂：西地兰、地高辛2.控制感染头孢呋辛3.控制糖尿病三餐前皮下注射胰岛素4.改善肾功能肾安注射液5.病情稳定后进一步血运重建PCI或CABG？CASE11.入院第2天，患者咳嗽时突发意识障碍、肢体抽搐，立即给与胸外心脏按压，心电示室颤，200WS电除颤，转复为窦律，心跳恢复。2.入院第3周，感染控制，心衰纠正，因血糖波动大转至内分泌科控制糖尿病。3.入院第5周，BS8.4mmol/L，Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L4.入院第6周，行冠脉造影检查及介入治疗诊疗过程﹙1﹚CASE1诊疗过程﹙2﹚冠脉造影资料（1）CASE1RCALCA冠脉造影资料（2）CASE1LCXLADPCI过程（1）---桡动脉途径CASE15FJR4导引导管0.014PILOT506FJR4导引导管0.014BMW导丝PCI过程（2）---股动脉途径CASE1AR1导引导管0.014PTgraph0.014PILOT502.0×12mmSprint8-16atm×20sPCI过程（3）CASE1由远及近PTCA结果中段Paterner2.5×24mm8-14atm×20sPCI过程（4）CASE1近段Paterner2.75×24mm8-18