异常舌象在冠心病诊治中的应用

异常舌象在冠心病诊治中的应用

─附110例临床(línchuánɡ)观察浙江(zhèjiānɡ)中医药大学

郑小伟共六十二页

中医学认为“舌为心之苗”，通过望舌，可以了解人体气血的运行情况，从而反映(fǎnyìng)“心主血脉”的功能。共六十二页舌诊是通过观察舌质、舌苔以及舌下络脉等的变化，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是望诊(wànɡzhěn)的重要内容，是中医诊法的特色之一。共六十二页冠心病根据其临床表现属于中医学“胸痹”“心痛(xīntònɡ)”“真心痛(xīntònɡ)”等范畴。共六十二页舌象的各种(ɡèzhǒnɡ)细微变化能及时反映心脏各种(ɡèzhǒnɡ)生理功能和病理变化，故对心脏疾病的诊断、治疗、预后等有重要的指导意义。共六十二页

为了观察舌象在冠心病诊治中的意义(yìyì)，我们在临床和科研过程中收集110例冠心病患者加以探析，现总结如下：共六十二页一、一般(yībān)资料

在110例冠心病患者中，男性61例，女性49例；年龄40岁以下者2例，40～60岁59例，60岁以上者49例；年龄最小者35岁，最大84岁。共六十二页二、冠心病舌象表现

冠心病的舌象表现错综复杂，然细加辨识，仍有规律可循，对110例冠心病患者的舌象，我们(wǒmen)主要从舌色、舌体、舌苔、舌下络脉等四方面加以观察。共六十二页（一）舌色

110例患者(huànzhě)中淡红舌7例，淡紫舌53例，红舌13例，红舌兼紫暗者23例，绛舌2例，绛舌而兼紫暗的6例，舌质紫暗明显突出者6例。共六十二页（二）舌体

正常(zhèngcháng)舌体53例；瘦小者14例；胖大舌41例（其中兼有齿印者31例，兼有裂纹者1例）；单纯有齿印者2例。共六十二页（三）舌苔

薄白苔37例；薄黄苔3例；腻苔59例（其中(qízhōng)薄白腻苔31例，白厚腻苔9例，薄黄腻苔6例，黄厚腻苔6例，苔中剥者4例，黄白腻苔3例）；黄燥苔2例；少苔5例；光剥苔4例。共六十二页（四）舌下络脉

舌下络脉的观察主要分形态和颜色两个方面，其标准是：舌系带两旁(liǎngpáng)纵行的大络脉，如果超过整个舌体纵行一半的为长，不及者为短。其管径超过2毫米者为粗，甚者为怒张；不足者为细，甚或紧束。共六十二页正常脉形不见粗长怒张或明显的细短紧束，其颜色多呈暗红，一般(yībān)不见青紫、淡紫、淡白等色。在110例患者中，舌下络脉属正常者12例，大多数有病理性改变。其中粗长怒张者（包括粗而不长或长而不粗者）81例，细短紧束者17例，色淡紫者41例，青紫者54例，淡白者3例。共六十二页三、辨舌分型

在我们所观察的110例冠心病人中，根据(gēnjù)舌象改变，再结合临床表现，中医辨证为：共六十二页（一）心阳气虚，血脉瘀滞53例（舌质淡紫），其中兼有痰浊阻滞者34例（兼舌苔腻）。（二）心阴虚(yīnxū)

33例（舌红或绛，舌体偏小或正常），其中有26人兼有痰浊或瘀血。

共六十二页（三）气阴两虚11例（舌红，舌体胖大有齿印），其中8人兼有血瘀。（四）气滞血瘀6例(舌质紫暗明显突出，边有瘀点瘀斑，舌下脉络粗长怒张）。在110例患者中，只有(zhǐyǒu)7例无明显舌象改变。共六十二页四、冠心病舌象改变的机制

从110例冠心病患者的舌象分析来看，舌紫暗或有瘀点瘀斑者88例，占80%，说明冠心病舌象改变的主要机制在于心血瘀滞。正如《内经》所说的“心痹者脉不通”。清·周澄之也说“青紫(qīngzǐ)是有瘀血”。共六十二页

然肯定青紫舌与瘀血的关系，则首推汉代的张仲景。《金匮要略》曰：“病人胸满、唇痿、舌青、口燥但欲濑口不欲咽…为有瘀血。”说明青紫舌是血瘀的一项非常重要(zhòngyào)的客观指征。然引起心血瘀滞的原因甚多，有气虚、阳虚、阴虚、痰湿气滞等不同机制，现分述如下：共六十二页（一）气（阳）虚血瘀（二）阴虚(yīnxū)血瘀（三）痰阻血瘀（四）气滞血瘀共六十二页（一）气（阳）虚血瘀：心气具有推动血液在脉管内运行的作用，气行则血行，气滞则血涩。如心气虚(qìxū)，鼓荡推动无力，则血滞为瘀。《灵枢·经脉篇》指出：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流。”共六十二页

清·王清任认为血瘀的病因多为元气虚损，他在《医林改错》中说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留(tíngliú)而瘀。”提示了气虚导致血瘀的病机。血得热则行，得寒则凝。心阳气虚，是引起血瘀的主要原因之一。在所有观察患者中，就有53例此类病人，其舌象表现以淡紫舌为其特征。共六十二页（二）阴虚血瘀：心阴不足，以致虚火内生，阴津受煎，津枯血燥，经脉失养，血行涩滞(sèzhì)而致心脉瘀阻。《察舌辨证新法》：“质紫无苔，热在阴分也。”故见舌红带紫。共六十二页（三）痰阻血瘀：心可生痰，主要(zhǔyào)表现在二个方面。一者，原为心气虚弱，他脏痰浊因虚乘心。如嗜酒肥甘，伏案久坐不能助脾运化，可致痰浊上袭于心。共六十二页二者，心之阳气不振，寒湿(hánshī)蕴滞而生痰浊。因血液中也有津液成分，若心阳不振，或痹阻、虚衰，津液亦可凝聚成痰。清·尤在泾在解释痰阻心（胸）阳时说：“（心）阳痹之处，必有痰浊阻其间。”确是经验之论。痰浊内盛，上潮于舌则见腻苔。由于痰阻气机，痰气互结，滞塞经隧，侵淫脉道，痹阻心脉，则舌见紫象。共六十二页（四）气滞血瘀：由于七情所伤，以致(yǐzhì)心气郁结，气滞血瘀，阻闭心窍而见紫舌。方贤在《奇效良方》中论述气血为病时，特别强调“气塞不通，血壅不流”这一发病特点。共六十二页五、辨舌论治

从观察分析，冠心病患者的舌象表现为虚者97例，而兼有血瘀或痰浊的就有87例。这说明此病以本虚标实、虚实互见为多见。治疗(zhìliáo)原则应虚实兼顾。我们针对以上情况，分别施以益气养阴、活血通络、宽胸理气、豁痰化浊等法。共六十二页细而言之，舌质淡紫者，乃气（阳）虚血瘀之明征。以人参、炙黄芪、潞党参、黄精、淡附片、桂枝、毕拨、细辛等品补其气，通其阳；且紫丹参、桃仁(táorén)、红花、川芎、元胡索、鸡血藤、乳香、没药、三七等活其血、通其络。同时常配用调气药，如广郁金、降香、佛手、香橼皮等。共六十二页

若苔薄白腻者，加半夏、茯苓、瓜萎、薤白等化痰祛湿；苔白厚腻者，加陈胆星、石菖蒲等豁痰祛浊；苔黄腻者，用黄连、栀子、竹茹陈皮(chénpí)等。苔中剥者投生地、桑寄生、麦冬、远志之类。共六十二页舌红带紫，为阴虚络阻，选枣仁(zǎorén)、柏子仁、沙参、麦冬、生地、元参、桑寄生、杞子等养其阴，活血通络之品，类同前法。兼腻苔者，药用参见其上。共六十二页

舌红少苔而舌体胖大有齿印者，为气阴两虚，可取前面的补气药和养阴药合而用之。如舌紫暗明显，甚或瘀点瘀斑，舌下络脉粗长怒张者，以气滞血瘀为主要病机，宽胸理气散结，活血(huóxuè)祛瘀为其治疗大法，选用前述理气活血(huóxuè)之品。共六十二页

此外，舌象的变化也可作为某些药物的禁忌指标。如冠心苏合丸，具有(jùyǒu)芳香温通作用，其临床适应证一般以气滞血瘀或气虚血瘀者为佳。如不分证情，滥用其品，则错讹每每。共六十二页某医院曾碰到一冠心病人，患者舌象表现为舌质红绛少苔等一派阴虚之象，而医者却以冠心苏合丸治之，一小时后，病人倾刻死亡。这说明阴虚病人如以芳香辛燥之冠心苏合丸治疗，犹如火上浇油，更伤其阴，而造成不良后果。故舌象的变化是指导用药的一个比较可靠的客观依据，很值得(zhídé)今后进一步深入研究。共六十二页六、舌象与病情(bìngqíng)轻重及预后的关系舌象在估计冠心病程度轻重及预后上，是有它的重要价值的。在110例冠心病人中，我们观察到有腻苔者59例，都有不同程度的胸闷、胸痛(xiōnɡtònɡ)、心悸、气短等症状。其中厚腻苔者15例，有12人有典型的心绞痛发作史，占80%；而薄腻苔40人，有典型心绞痛者，只有7例，占17.5%。共六十二页说明腻苔越厚，则病情越重，预后越差。此外我们还观察到，随着舌质瘀血程度的加重，其临床表现也趋于恶化（如有2例死亡(sǐwáng)病人，其舌象都表现为全舌紫绛，而且舌体下部有瘀点瘀斑，舌下络脉粗长怒张）。反之则趋于缓解。说明舌质的血瘀情况和病情的严重程度有平行的趋势。共六十二页可见痰浊和瘀血是导致冠心病的两大致病因素下面我给大家介绍(jièshào)几位重要的历史人物：斯大林：职务：苏共中央总书记

寿命：75岁

死因：冠心病、高血压、脑溢血（猝死）共六十二页赫鲁晓夫：职务：苏共中央总书记

寿命(shòumìng)：77岁

死因：冠心病共六十二页勃列日涅夫：职务：苏共中央总书记

寿命(shòumìng)：76岁

死因：冠心病（猝死）共六十二页叶利钦：职务：俄罗斯第一任总统

寿命(shòumìng)：76岁

死因：冠心病共六十二页金日成：职务：朝鲜国家元首

寿命(shòumìng)：82岁

死因：冠心病（猝死）共六十二页金正日：职务：朝鲜国家主席(zhǔxí)，金日成长子

寿命：69岁

死因：冠心病（猝死）共六十二页以上历史人物都有几个共同点：1.居住在高寒地区2.大量饮高烈度酒3.饮食以高热量、高蛋白、高脂肪食物为主4.性情暴烈5.都死于冠心病等心脑血管疾病(jíbìng)，大多猝死6.平均寿命75岁，明显低于世界国家领导人平均寿命中医认为多和痰浊、瘀血有关共六十二页

从上述观察来看，我们认为冠心病人如舌淡红、苔薄白者，表示病情多较稳定而轻，预后良好(liánghǎo)。而舌绛紫或淡紫，苔厚腻者往往提示病情严重，多有趋于恶化的可能，预后较差。共六十二页

一般来说，舌色由淡红到淡白至淡紫；或由淡红到红到绛至绛紫；或舌苔从薄白到薄腻至厚腻；或苔腻和紫色由局部向大部扩展，多提示胸部闷痛等症状有所递增而病情(bìngqíng)迁延难愈。反之病情(bìngqíng)则好转。共六十二页此外，我们还观察到某些(mǒuxiē)客观指标（如心电图、超声心动图、血液粘度、微循环等）也会有随之相应的变化。因此舌象的变化在估计冠心病病情程度轻重及预后好坏上有其重要的意义。共六十二页以上我们就舌象在冠心病诊治(zhěnzhì)过程中的临床应用价值进行了讨论。不难看出，舌诊对于冠心病的辨证分型、指导遣药处方、判断病情轻重及预后都具有十分重要的参考价值。共六十二页当然(dāngrán)，舌诊仅为望诊之一，并不是一个特异的诊断手段，临床上不可能完全依赖这一体征去诊治冠心病。四诊应合参而不能有所偏颇，这样才能避免误诊、影响治疗。共六十二页中医药美好(měihǎo)的春天共六十二页中医药美好的春天

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