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文档简介
住院纠纷协议书甲方(患者/家属):____________________
身份证号:____________________
乙方(医疗机构):____________________
医疗机构执业许可证号:____________________
鉴于甲乙双方在住院治疗过程中出现纠纷,为维护双方合法权益,经甲乙双方友好协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意乙方对甲方在住院期间的治疗行为,包括诊断、治疗、用药、护理等,予以认可。
二、乙方同意在以下范围内对甲方进行赔偿:
1.赔偿金额:人民币______________元(大写:____________________元整)。
2.赔偿方式:乙方一次性支付甲方赔偿金额。
3.赔偿期限:乙方在本协议签订之日起______________日内支付赔偿金额。
三、甲方承诺:
1.自本协议签订之日起,不再就甲方在住院期间的治疗问题向乙方提出任何主张、投诉或诉讼。
2.不得以任何方式泄露本协议内容,否则乙方有权追究甲方法律责任。
四、乙方承诺:
1.在本协议签订后,继续为甲方提供良好的医疗服务。
2.严格遵守国家有关医疗法律法规,确保医疗服务质量。
五、本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。
六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(患者/家属):____________________
签名/盖章:____________________
日期:____________________
乙方(医疗机构):____________________
签名/盖章:____________________
日期:____________________住院纠纷协议书(二)甲方(患者/家属):________________
身份证号:________________
乙方(医疗机构):________________
医疗机构执业许可证号:________________
鉴于甲方因疾病入住乙方进行治疗,双方就住院期间发生的纠纷达成如下协议:
一、甲方自愿选择入住乙方进行治疗,并同意按照乙方的诊疗方案接受治疗。
二、乙方在诊疗过程中,严格遵守医疗法规,确保医疗安全,尽力为甲方提供良好的医疗服务。
三、甲方在住院期间,如对乙方的诊疗行为有异议,可向乙方提出,乙方应在接到异议后及时予以处理。
四、甲方在住院期间,因自身原因导致病情加重或其他意外情况,乙方应及时进行救治,并通知甲方家属。
五、本次纠纷涉及的医疗费用,经双方协商,甲方同意支付人民币(大写):________元整(小写):________元。
六、乙方应在本次纠纷解决后,为甲方提供相应的医疗服务,确保甲方顺利康复。
七、双方同意,本协议生效后,甲方不得以任何理由就本次纠纷再次向乙方提出索赔。
八、本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(患者/家属):________________
签字(或盖章):________________
日期:________________
乙
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