健康检查表模板

健康检查表模板一、基本信息姓名：______性别：______年龄：______职业：______联系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾病：______2.癌症：______3.糖尿病：______4.高血压：______5.其他：______三、生活习惯1.饮食习惯：______2.运动习惯：______3.吸烟情况：______4.饮酒情况：______5.睡眠情况：______四、身体检查1.身高：______cm体重：______kgBMI：______2.血压：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分钟4.呼吸：______次/分钟5.血糖：______mmol/L6.胆固醇：______mmol/L7.血红蛋白：______g/L8.白细胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常规：______11.大便常规：______12.肝功能：______13.肾功能：______14.胸部X光：______15.心电图：______16.B超：______17.其他：______五、心理评估1.情绪状态：______2.焦虑程度：______3.抑郁程度：______4.应对压力的能力：______5.社交活动：______6.其他：______六、自我评估1.自我感觉：______2.需要改进的地方：______3.希望得到的帮助：______4.其他：______七、医生建议1.诊断结果：______2.治疗方案：______3.预防措施：______4.定期检查：______5.其他：______健康检查表模板一、基本信息姓名：______性别：______年龄：______职业：______联系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾病：______2.癌症：______3.糖尿病：______4.高血压：______5.其他：______三、生活习惯1.饮食习惯：______2.运动习惯：______3.吸烟情况：______4.饮酒情况：______5.睡眠情况：______四、身体检查1.身高：______cm体重：______kgBMI：______2.血压：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分钟4.呼吸：______次/分钟5.血糖：______mmol/L6.胆固醇：______mmol/L7.血红蛋白：______g/L8.白细胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常规：______11.大便常规：______12.肝功能：______13.肾功能：______14.胸部X光：______15.心电图：______16.B超：______17.其他：______五、心理评估1.情绪状态：______2.焦虑程度：______3.抑郁程度：______4.应对压力的能力：______5.社交活动：______6.其他：______六、自我评估1.自我感觉：______2.需要改进的地方：______3.希望得到的帮助：______4.其他：______七、医生建议1.诊断结果：______2.治疗方案：______3.预防措施：______4.定期检查：______5.其他：______八、补充说明1.个人健康目标：______2.生活方式调整计划：______3.健康教育需求：______4.其他个性化需求：______九、备注1.检查日期：______2.检查机构：______3.检查医生：______4.其他注意事项：______请确保所有信息准确无误，如有任何疑问，请及时与医生沟通。祝您健康！健康检查表模板一、基本信息姓名：______性别：______年龄：______职业：______联系方式：______住址：______二、家族病史1.心血管疾病：______2.癌症：______3.糖尿病：______4.高血压：______5.其他：______三、生活习惯1.饮食习惯：______2.运动习惯：______3.吸烟情况：______4.饮酒情况：______5.睡眠情况：______四、身体检查1.身高：______cm体重：______kgBMI：______2.血压：______mmHg/______mmHg3.心率：______次/分钟4.呼吸：______次/分钟5.血糖：______mmol/L6.胆固醇：______mmol/L7.血红蛋白：______g/L8.白细胞：______×10^9/L9.血小板：______×10^9/L10.尿常规：______11.大便常规：______12.肝功能：______13.肾功能：______14.胸部X光：______15.心电图：______16.B超：______17.其他：______五、心理评估1.情绪状态：______2.焦虑程度：______3.抑郁程度：______4.应对压力的能力：______5.社交活动：______6.其他：______六、自我评估1.自我感觉：______2.需要改进的地方：______3.希望得到的帮助：______4.其他：______七、医生建议1.诊断结果：______2.治疗方案：______3.预防措施：______4.定期检查：______5.其他：______八、补充说明1.个人健康目标：______2.生活方式调整计划：______3.健康教育需求：______4.其他个性化需求：______九、备注1.检查日期：______2.检查机构：___