查阅病历的委托书四份3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查阅病历的委托书四份合同目录第一章合同概述第一条款合同名称第二条款合同双方第三条款合同目的第二章查阅病历的具体内容第一条款病历类型第二条款病历范围第三条款病历内容第三章委托事项第一条款委托事项描述第二条款委托事项范围第三条款委托事项期限第四章委托方权利与义务第一条款委托方权利第二条款委托方义务第三条款委托方保密义务第五章受托方权利与义务第一条款受托方权利第二条款受托方义务第三条款受托方保密义务第六章病历查阅方式第一条款病历查阅地点第二条款病历查阅时间第三条款病历查阅方式第七章病历查阅费用第一条款费用计算方式第二条款费用支付方式第三条款费用支付时间第八章合同期限第一条款合同生效时间第二条款合同终止时间第三条款合同续签第九章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任承担第三条款违约责任免除第十章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决程序第三条款争议解决机构第十一章合同变更与解除第一条款合同变更第二条款合同解除第三条款合同解除条件第十二章合同附件第一条款附件内容第二条款附件效力第三条款附件签署第十三章合同生效与终止第一条款合同生效第二条款合同终止第三条款合同解除第十四章其他第一条款法律适用第二条款通知与送达第三条款合同份数合同编号_________第一章合同概述第一条款合同名称：查阅病历的委托书第二条款合同双方：甲方（委托方）、乙方（受托方）第三条款合同目的：甲方委托乙方查阅并获取相关病历资料第二章查阅病历的具体内容第一条款病历类型：包括住院病历、门诊病历、检查报告等第二条款病历范围：明确需查阅的病历时间范围和患者信息第三条款病历内容：详细列出需查阅的病历具体内容第三章委托事项第一条款委托事项描述：明确甲方委托乙方查阅病历的具体事项第二条款委托事项范围：界定委托事项的适用范围第三条款委托事项期限：规定委托事项的完成期限第四章委托方权利与义务第一条款委托方权利：包括获取病历资料的权利、知情权等第二条款委托方义务：如实提供相关信息、支付查阅费用等第三条款委托方保密义务：对获取的病历资料保密，不得泄露给第三方第五章受托方权利与义务第一条款受托方权利：包括查阅病历的权利、获取查阅费用的权利等第二条款受托方义务：按照甲方要求查阅病历、按时完成委托事项等第三条款受托方保密义务：对获取的病历资料保密，不得泄露给第三方第六章病历查阅方式第一条款病历查阅地点：明确查阅病历的具体地点第二条款病历查阅时间：规定查阅病历的具体时间安排第三条款病历查阅方式：确定查阅病历的具体方式，如现场查阅、邮寄等第七章病历查阅费用第一条款费用计算方式：根据查阅病历的难易程度、所需时间等因素确定费用第二条款费用支付方式：规定支付费用的具体方式，如现金、转账等第三条款费用支付时间：规定支付费用的具体时间，如委托事项完成后、每月固定时间等第八章争议解决第一条款争议解决方式：双方应友好协商解决争议，协商不成时，提交_________仲裁委员会仲裁。第二条款争议解决程序：仲裁程序应按照_________仲裁规则进行。第三条款争议解决机构：仲裁裁决为终局裁决，对双方均有约束力。第九章合同变更与解除第一条款合同变更：任何一方提出变更合同内容，应书面通知对方，经双方协商一致后生效。第二条款合同解除：在下列情况下，任何一方有权解除合同：a.另一方严重违约；b.因不可抗力导致合同无法履行；c.经双方协商一致。第三条款合同解除条件：在合同解除时，双方应就解除事宜达成书面协议，明确解除日期及后续事宜。第十章合同附件第一条款附件内容：本合同附件包括但不限于病历资料、费用清单等。第二条款附件效力：附件与本合同具有同等法律效力。第三条款附件签署：附件应由双方代表签字并加盖公章。第十一章合同生效与终止第一条款合同生效：本合同自双方代表签字并加盖公章之日起生效。第二条款合同终止：合同期限届满或双方协商一致解除合同，合同终止。第三条款合同解除：合同解除后，双方应按照约定处理善后事宜。第十二章其他第一条款法律适用：本合同适用_________法律。第二条款通知与送达：双方的通知和送达应按照本合同约定方式进行。第三条款合同份数：本合同一式_________份，甲乙双方各执_________份。第十三章合同签署第一条款签署代表：甲方代表：_________；乙方代表：_________。第二条款签署日期：_________年_________月_________日。第十四章合同签署甲方（盖章）：________________________乙方（盖章）：________________________甲方（签字）：________________________乙方（签字）：________________________见证人（签字）：________________________甲方（盖章）：________________________乙方（盖章）：________________________甲方（签字）：________________________乙方（签字）：________________________见证人（签字）：________________________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明第一附加条款：甲方责任与义务1.甲方应确保提供准确、完整的病历信息，以便乙方能够准确查阅；2.甲方应对乙方在查阅过程中可能产生的误读或误解负责；3.甲方应保证在乙方查阅病历过程中，病历资料的安全性，防止泄露给未经授权的第三方；4.甲方应配合乙方在查阅过程中可能提出的任何合理要求。第二附加条款：甲方保密责任说明：甲方应对乙方在查阅过程中获取的病历资料保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加条款：甲方支付义务说明：甲方应按照合同约定，在规定的时间内支付乙方查阅病历的费用，包括但不限于查阅费、交通费等。第四附加条款：甲方违约责任说明：若甲方未履行合同约定的责任和义务，导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明第一附加条款：乙方责任与义务1.乙方应按照甲方要求，在规定的时间内完成病历查阅；2.乙方应确保查阅过程中病历资料的真实性、完整性和准确性；3.乙方应保守甲方提供的病历资料，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露；4.乙方应按照合同约定，提供高质量的查阅服务。第二附加条款：乙方保密责任说明：乙方应对甲方提供的病历资料保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加条款：乙方查阅限制说明：乙方在查阅过程中，应遵守相关法律法规和医院规定，不得擅自复制、传播病历资料。第四附加条款：乙方违约责任说明：若乙方未履行合同约定的责任和义务，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明第一附加条款：第三方中介责任1.第三方中介应保证提供真实、准确的病历查阅服务；2.第三方中介应确保查阅过程中病历资料的安全性，防止泄露给未经授权的第三方；3.第三方中介应遵守相关法律法规和医院规定，不得擅自复制、传播病历资料。第二附加条款：第三方中介保密责任说明：第三方中介应对甲方提供的病历资料保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。第三附加条款：第三方中介费用说明：若合同中涉及第三方中介，甲方应支付第三方中介查阅病历的费用，包括但不限于查阅费、交通费等。第四附加条款：第三方中介违约责任说明：若第三方中介未履行合同约定的责任和义务，导致甲方遭受损失，第三方中介应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。附件及其他补充说明一、附件列表：1.病历资料2.费用清单3.双方签署的合同副本4.第三方中介的授权文件（如有）5.争议解决协议（如有）6.任何其他双方认为需要作为合同附件的文件二、违约行为及认定：违约行为及认定：1.甲方违约行为：未在约定时间内支付查阅费用；提供的病历信息不准确、不完整；泄露乙方查阅到的病历资料；未履行合同约定的保密义务。2.乙方违约行为：未在约定时间内完成病历查阅；查阅到的病历资料不准确、不完整；泄露甲方提供的病历资料；未履行合同约定的保密义务。3.第三方中介违约行为：未提供真实、准确的病历查阅服务；泄露病历资料；未遵守相关法律法规和医院规定；未履行合同约定的保密义务。三、法律名词及解释：1.仲裁：指双方在争议发生后，将争议提交给仲裁机构进行裁决的争议解决方式。2.违约金：指合同一方因违约行为而应向另一方支付的一定金额的补偿。3.保密义务：指合同一方在合同履行过程中，对获取的对方信息负有保密责任，不得泄露给第三方。4.不可抗力：指合同签订后发生的，不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：病历资料不完整或信息不准确。解决办法：双方应在合同中明确病历资料的完整性要求，并在查阅前进行确认。2.问题：查阅费用支付争议。解决办法：在合同中明确费用支付方式和时间，并约定争议解决机制。3.问题：保密信息泄露。解决办法：在合同中明确保密义务，并约定违约责任和赔偿金额。4.问题：第三方中介服务质量问题。解决办法：在合同中明确第三方中介的服务标准和违约责任，并设定监督机制。五、所有应用场景：1.医疗机构内部病历查阅。2.法律诉讼中涉及病历资料的查阅。3.保险理赔过程中对病历资料的查阅。4.研究机构或学术机构对病历资料的研究需求。5.个人或家属对病历资料的查阅需求。查阅病历的委托书四份1合同目录第一章合同双方基本信息第一条款合同双方名称第二条款合同双方地址第三条款合同双方联系方式第二章病历查阅委托事项第一条款病历查阅目的第二条款病历查阅范围第三条款病历查阅时间第三章病历查阅授权第一条款授权人信息第二条款授权范围第三条款授权期限第四章病历查阅方式第一条款病历查阅地点第二条款病历查阅方式第三条款病历查阅人员第五章病历查阅费用第一条款费用承担方第二条款费用计算方式第三条款费用支付时间第六章病历查阅保密第一条款保密义务第二条款保密内容第三条款违约责任第七章病历查阅结果第一条款结果告知方式第二条款结果告知时间第三条款结果处理方式第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件第二条款合同终止条件第三条款合同解除与终止程序第九章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任承担第三条款违约赔偿计算方式第十章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决程序第十一章合同生效与解除第一条款合同生效条件第二条款合同解除条件第三条款合同解除程序第十二章合同附件第一条款附件内容第二条款附件效力第十三章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署人员第十四章合同附件清单第一条款附件一第二条款附件二第三条款附件三合同编号_________第一章合同双方基本信息第一条款合同双方名称第二条款合同双方地址第三条款合同双方联系方式第二章病历查阅委托事项第一条款病历查阅目的第二条款病历查阅范围第三条款病历查阅时间第三章病历查阅授权第一条款授权人信息第二条款授权范围第三条款授权期限第四章病历查阅方式第一条款病历查阅地点第二条款病历查阅方式第三条款病历查阅人员第五章病历查阅费用第一条款费用承担方第二条款费用计算方式第三条款费用支付时间第六章病历查阅保密第一条款保密义务第二条款保密内容第三条款违约责任第七章病历查阅结果第一条款结果告知方式第二条款结果告知时间第三条款结果处理方式第八章合同解除与终止第一条款合同解除条件第二条款合同终止条件第三条款合同解除与终止程序第九章违约责任第一条款违约情形第二条款违约责任承担第三条款违约赔偿计算方式第十章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决机构第三条款争议解决程序第十一章合同生效与解除第一条款合同生效条件第二条款合同解除条件第三条款合同解除程序第十二章合同附件第一条款附件内容第二条款附件效力第十三章合同签署第一条款签署日期第二条款签署地点第三条款签署人员第十四章合同附件清单第一条款附件一第二条款附件二第三条款附件三____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________（合同乙方签字）____________________（合同甲方签字）____________________多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：甲方责任说明：甲方作为委托方，对病历查阅委托书的真实性、合法性负责。如因甲方提供的信息不准确或违法，导致乙方遭受损失，甲方应承担全部责任。2.第二条款：病历查阅进度说明：甲方应确保在约定的期限内提供病历查阅所需资料，并配合乙方完成病历查阅工作。如因甲方原因导致病历查阅进度延误，甲方应承担相应责任。3.第三条款：保密义务说明：甲方对乙方查阅病历过程中获取的个人信息和病历内容负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：费用调整说明：如因甲方原因导致病历查阅费用增加，甲方应承担增加的费用部分。5.第五条款：解除合同说明：甲方有权在合同履行过程中，因特殊情况解除合同。但需提前通知乙方，并承担因解除合同给乙方造成的损失。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：乙方责任说明：乙方作为受托方，对病历查阅委托书的真实性、合法性负责。如因乙方原因导致病历查阅结果不准确或违法，乙方应承担全部责任。2.第二条款：病历查阅质量说明：乙方应确保病历查阅的准确性和完整性，如因乙方原因导致查阅结果存在问题，乙方应重新查阅并承担相应责任。3.第三条款：保密义务说明：乙方对甲方提供的信息和病历内容负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：费用承担说明：乙方应按照合同约定承担病历查阅费用，如因乙方原因导致费用增加，乙方应承担增加的费用部分。5.第五条款：解除合同说明：乙方有权在合同履行过程中，因特殊情况解除合同。但需提前通知甲方，并承担因解除合同给甲方造成的损失。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明：1.第一条款：中介责任说明：第三方中介作为合同的中介方，负责协调双方关系，确保合同顺利履行。中介方应保证其提供的病历查阅服务真实、合法，如因中介方原因导致合同履行出现问题，中介方应承担相应责任。2.第二条款：中介费用说明：中介方应按照合同约定收取中介费用，费用支付方式及时间由双方协商确定。3.第三条款：中介保密说明：中介方对合同内容、双方信息负有保密义务，未经双方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四条款：中介解除合同说明：中介方有权在合同履行过程中，因特殊情况解除合同。但需提前通知双方，并承担因解除合同给双方造成的损失。5.第五条款：中介责任承担说明：如因中介方原因导致合同履行出现问题，中介方应承担相应的责任，包括但不限于赔偿损失、承担违约责任等。附件及其他补充说明一、附件列表：1.甲方营业执照副本复印件2.乙方营业执照副本复印件3.第三方中介机构营业执照副本复印件（如有）4.病历查阅委托书5.病历查阅费用明细6.病历查阅保密协议7.争议解决相关文件8.合同签署文件9.合同附件清单10.其他相关文件二、违约行为及认定：1.违约行为：甲方未在约定时间内提供病历查阅所需资料。认定：甲方未履行合同约定的义务，导致病历查阅工作无法按时进行。2.违约行为：乙方未在约定时间内完成病历查阅工作。认定：乙方未履行合同约定的义务，导致甲方无法按时获得查阅结果。3.违约行为：中介方未履行保密义务，泄露合同内容或双方信息。认定：中介方违反合同约定，泄露保密信息，损害双方利益。4.违约行为：任何一方未按照合同约定支付费用。认定：任何一方未履行合同约定的支付义务，构成违约。三、法律名词及解释：1.合同：指双方当事人之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。2.违约：指合同当事人未履行合同约定的义务。3.保密义务：指合同当事人对合同内容、双方信息负有保密责任。4.中介：指在合同当事人之间提供协助、沟通、协调等服务的第三方机构。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：病历查阅过程中发现信息不准确。解决办法：重新查阅病历，确保信息准确无误。2.问题：费用支付出现争议。解决办法：协商解决，如协商不成，可寻求第三方调解或仲裁。3.问题：中介方服务不到位。解决办法：与中介方沟通，要求其履行合同义务，如问题严重，可更换中介方。五、所有应用场景：1.医疗机构与第三方机构之间因病历查阅产生的委托关系。2.个人与医疗机构之间因病历查阅产生的委托关系。3.个人与第三方机构之间因病历查阅产生的委托关系。4.医疗机构之间因病历查阅产生的委托关系。5.其他涉及病历查阅的委托关系。查阅病历的委托书四份2合同目录第一章委托人信息第一条款委托人姓名第二条款委托人身份证号码第三条款委托人联系方式第二章受托人信息第一条款受托人姓名第二条款受托人身份证号码第三条款受托人联系方式第三章病历信息第一条款病历所属医院第二条款病历编号第三条款病历就诊科室第四条款病历就诊时间第四章委托事项第一条款查阅病历的具体内容第二条款查阅病历的目的第三条款查阅病历的方式第五章知识产权第一条款病历的知识产权归属第二条款受托人查阅病历后的保密义务第六章查阅结果第一条款受托人提供查阅结果的期限第二条款受托人提供查阅结果的方式第七章费用与支付第一条款查阅费用的计算方式第二条款费用的支付方式第三条款费用的支付期限第八章违约责任第一条款委托人违约责任第二条款受托人违约责任第九章争议解决第一条款争议解决方式第二条款争议解决地点第十章合同解除第一条款合同解除的条件第二条款合同解除的程序第十一章合同生效第一条款合同生效条件第二条款合同生效日期第十二章合同附件第一条款合同附件的构成第二条款合同附件的效力第十三章其他第一条款法律适用第二条款合同变更第三条款合同解除第四条款合同终止第五条款合同通知第六条款合同争议第七条款合同解释第八条款合同补充第九条款合同附件第十条款合同保密第十一条款合同解除第十二条款合同终止第十三条款合同通知第十四条款合同争议第十五条款合同解释第十六条款合同补充第十七条款合同附件第十八条款合同保密第十九条款合同解除第二十条款合同终止合同编号_________第一章委托人信息第一条款委托人姓名：第二条款委托人身份证号码：11010119900307第三条款委托人联系方式二章受托人信息第一条款受托人姓名：第二条款受托人身份证号码：11010119910207第三条款受托人联系方式三章病历信息第一条款病历所属医院：北京市医院第二条款病历编号：20230001第三条款病历就诊科室：神经内科第四条款病历就诊时间：2023年3月10日第四章委托事项第一条款查阅病历的具体内容：患者的既往病史、诊断结果、治疗方案等第三条款查阅病历的方式：电子病历查阅系统第五章知识产权第一条款病历的知识产权归属：病历的知识产权归医院所有第二条款受托人查阅病历后的保密义务：受托人应严格保密，不得泄露病历内容第六章查阅结果第一条款受托人提供查阅结果的期限：自查阅之日起5个工作日内第二条款受托人提供查阅结果的方式：书面报告第七章费用与支付第一条款查阅费用的计算方式：按每份病历100元人民币计算第二条款费用的支付方式：现金或银行转账第三条款费用的支付期限：查阅结果确认后3个工作日内支付第八章违约责任第一条款委托人违约责任：如委托人未按时支付费用，应向受托人支付逾期付款违约金，违约金为应付费用总额的1%。第二条款受托人违约责任：如受托人未在约定时间内提供查阅结果，应向委托人支付违约金，违约金为查阅费用总额的1%。第九章争议解决第一条款