急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗- 中国专家共识

急性冠状动脉综合征非血运重建患者

的抗血小板治疗

--中国专家共识李广镰广州市第一人民医院2009年3月28日目录1、共识的基础

2、为什么要搞这个“共识”？3、“共识”的目的1、共识的基础最新的进展和指南ESC:STEMI,NSTE-ACS,PCIACC/AHA:STEMI,NSTE-ACS,PCIACCP82、为什么要搞这个“共识”？3、“共识”的目的ACS,对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1

溶拴n=5,852ASSENT-4

直接PCIAPEX-MI

直接PCI2006年CCU之前时代CCU时代n=838n=2,885再灌注时代20年卧床休息除颤血流动力学监测

-受体阻滞剂↓70%2026年1.2%↓70%未来20年?ACS,对患者是灾难GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.治疗ACS,我们能做什么？

充分用好有效的治疗手段！

Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy

--fibrinolytic

--Revascularisation抗血小板治疗的基石是阿司匹林

ATC荟萃分析(n=135000)00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.

对照组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86治疗AMI病人5周，每1000人可减少死亡24人2年，每1000人可减少MACEs36次AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量 研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率≥

200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%Anyaspirin

65 23（P<.0001）单用对ACS等大量血栓的患者疗效较差姚明要人帮，ASA也要人帮！对ACS/PCI患者

氯吡格雷可以加强阿司匹林的抗血小板治疗试验人群n时间RRCURENSTE-ACS125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI458524w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗

GPIIb/IIIa仅用于高危/PCI患者1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809

1840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断不明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类+新的ACS抗血小板治疗的指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC2007年6月

在PCI术前至少6小时(最好1天前)给予氯吡格雷300mg负荷量；如给药时间<6小时,立即给予600mg负荷量AHA/ACC2007年12月PCI术后ACCP82008年7月植入裸金属支架,推荐氯吡格雷75mg/天并维持>1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至少12个月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症,患者应无限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月总的原则：不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗尽早使用给以300~600mg负荷剂量长期使用，最好一年，植入药物支架患者至少一年目录1、共识的基础最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议2、为什么要搞这个“共识”？3、“共识”的目的1、共识的基础最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议2、

为什么要搞这个“共识”？我国ACS患者的治疗现状中国的大多数ACS患者没有接受血运重建治疗非血运重建治疗ACS患者的抗血小板治疗严重不足治疗不足所致的危害3、“共识”的目的中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使有条件的医院

也仅有<40%的ACS患者接受介入治疗MedianTimeCath-27hrsPCI-24hrsCABG-73hrsBhattDLetal.AHA2002美国413个三级医疗单位，80203例NSTE-ACS病人的登记资料GRACE研究：

非血运重建的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低在没有采用PCI治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.TREAD研究2006中期结果：

-药物使用情况分析2006年TREAD数据未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距TREAD是在国内32家医院进行的一项针对非血运重建的ACS登记研究，调查未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者

入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝2623入院时或住院期间出院时出院后6个月随访时3级医院2级医院

我国ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降,而二级医院治疗率较三级医院更加低高润霖等.中国ACS登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷他汀类100%80%60%40%20%0%93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%赵东教授主持的BRIG调查发现：中国现有ACS存活者约800万人，其中60%以上在二级医院治疗。ACS患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为42%,二级医院仅为13%。为什么？我国非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足

--仅8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10

--仅11％应用氯吡格雷300mg负荷剂量

--仅13~40%出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗--我国二级医院长期治疗率仅21%，不足三级医院的一半你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？

A、他们一般风险较低，因而较少需要PCI，药物治疗也就相应可以“放松”

B、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强

C、医生重视不足/引导说服不够

D、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受E、上述全部A、是他们危险性较低因而不作PCI吗？

GRACE研究:低危患者行PCI反而更多（GRACE评分）

即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ2006可能的原因:

医院的资源

ACS治疗决策患者临床特征部分高危患者存在介入治疗禁忌症CAPCS研究：中国的情况相似n=968n=995n=1010Ruilin2004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗（GRACE评分）他们为什么不做PCI？GRACE研究：ACS患者住院期间MACEs发生

未行PCI者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI

患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI

患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者出院后不给以双重抗血小板治疗的危害

药物治疗患者的后果最严重2000年~2002年，对德国5886例STEMI病人作1年追踪随访将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为2组，观察1年MACE(死亡+非致死性CVD事件）发生率的差异EuroHeartJ.2006;27:2661-2668发生率%7.6%4.5%4.3%天终点事件发生率(%)051015051015202530安慰剂氯吡格雷相对危险度0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.0320%存活者中的平均治疗周期为：15天事件(%)9%(SE3)相对危险度降低(2P=0.002)

自随机分配起天数(达28天)安慰剂+ASA:2311事件(10.1%)氯吡格雷+ASA:2125事件(9.3%)B、急性期双重抗血小板治疗有效？

AHA/ACC指南的依据SabatineMetal.NewEngJMed2005;352:1179–1189.

B、急性期过后，非介入治疗ACS患者风险降低？北京地铁—稳定性CAD北京地铁规划建设13条线路北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生过剧烈的造山运动。在距今2.5亿年的中生代，以燕山运动为主的造山运动，构成了北京地区地质构造骨架和地貌的雏形。”经亿万年沉积，相对稳固，50万年前“周口店人”已在此生活相当于稳定性冠心病—斑块越老越稳定杭州地铁杭州位于扬子准地台东部钱塘台褶带，属于晚近形成的冲积平原，流沙层、软土层、碎石层夹杂，极不稳定杭州在4700多年前，良渚人才在此繁衍生息地铁1号线48公里，2007年3月28日开始修建2008年11月15日下午3时20分，由中铁股份有限公司负责施工的地铁一号线萧山湘湖站发生施工塌方事故，风情大道75米路面坍塌，下陷15米，正在路面行驶的11辆车辆陷入深坑。17人死亡，4人失踪中铁四局事故调查专家组，原因之一是杭州的水文地质条件复杂，软土地层较厚，地下水位高，容易涌水、涌沙。1个月后仍未能恢复开工。今后将在所有施工期间全线实行更加严格的防范措施杭州地铁–不稳定性冠心病ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病50%死于再次血栓栓塞16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率非介入治疗ACS患者为什么要用一年？

冠心病的临床进程和结局主要由斑块结构、而非斑块大小决定ACS的发生提示其冠脉血管属于不稳定的“脆弱”/“易损”血管

--其斑块的组成和结构发生显著变化，斑块炎症/侵蚀破裂不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，

--而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件

不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗1年终点事件*发生率均明显降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗随访时间(天)累积风险(%)0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建

0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间(天)累积风险(%)*主要终点事件:死亡/MI/卒中CHARISMA：使用>2年

既往有MI,IS,或PAD患者的主要终点(MI/卒中/或CV死亡)†MI（致死性或非致死性）、卒中（致死性或非致死性）、或心血管性死亡*患者可能符合一个以上入组标准所有患者接受

ASA75-162mg/天IS(n=4320)安慰剂+ASA(9.6%)RRR:16.0%p=0.088氯吡格雷+ASA(8.1%)024681012随机分组后的月数0612182430MI(n=5835)氯吡格雷+ASA(6.5%)安慰剂+ASA(7.4%)主要结局事件率(%)随机分组后的月数RRR:13.9%p=0.1300246810120612182430PAD(n=2838)安慰剂+ASA(8.7%)氯吡格雷+ASA(7.6%)RRR:13.1%p=0.285024681012随机分组后的月数0612182430目录1、共识的基础最新的欧洲和美国心脏病学会的有关指南2、为什么要搞这个“共识”？中国的大多数ACS患者没有接受血运重建治疗非血运重建治疗ACS患者的抗血小板治疗严重不足治疗不足所致的危害3、“共识”的目的1、共识的基础最新的欧洲和美国心脏病学会的有关指南2、为什么要搞这个“共识”？中国的大多数ACS患者没有接受血运重建治疗非血运重建治疗ACS患者的抗血小板治疗严重不足治疗不足所致的危害3、“共识”的目的治疗不足的原因？提高认识解除顾虑患者的原因

A血运重建患者对疾病的认知度较高，经济条件较好，更重视疾病和长期治疗B药物治疗患者比介入治疗患者得到的关注更少CTHEBESTTHINGYOUCANDOISKEEPTHESEPILLS!医生的原因

不同的患者，不同的重视程度我国大多数医院的心脏科主任都热心介入临床实践中，我们对行介入治疗的ACS患者多给以高度的重视：早期给药—较高负荷剂量—较长服药时间对非介入治疗的病人，重视不足，各种治疗相对不足重要的问题是教育医生只有当医生认识到非介入治疗的患者实际上是更危险的患者需要更积极的药物治疗他才能引导和说服患者接受合适的治疗不能坚持治疗的原因：穷赵东教授主持的BRIG调查发现：中国的ACS患者出院后仍接受氯吡格雷治疗者，按经济状况和医疗保障程度分层，在最低等级患者中仅为6.7%,在较高等级者中可达到39%。相差5倍。

医得眼前疮剜却心头肉CAPRIE急性心梗非ST段抬高ACSCREDOPCIMI后COMMIT

(CCS-2)事件的高危因素减少剂量，节省费用，如何？迄今为止，在超过10万患者中验证氯吡格雷75mg是有效的迄今为止的治疗指南都推荐（2007年指南更强调）使用氯吡格雷75mg目前尚未有大型临床试验证实25/50mg可以有效防止CVD事件抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血及大出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988类型氯吡格雷

安慰剂

(n=22,958)

(n=22,891)脑血管

致命 3940

非致命 1615 非脑血管l

致命3637

非致命4636所有大出血134124

(0.58%)(0.54%)

AspresentedbyDrZhengmingChentoACC2005

短期使用是安全的：院内主要出血事件在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率TrailIndicationNdurationMajorbleed（asdefinedinthetrail%)ClopidogrelControlRR(95%CI)Absolute±CvsACAPRIPHighrisk191851.9years

2.02.70.75(0.62-0.90)

-0.7C+AvsACHARISMAHighrisk1560228months

1.7

1.31.25(0.97-1.61)

—CLARITYSTEMI

34918days

1.31.11.20(0.66-2.20)

+0.2COMMITSTEMI4585328days

0.6

0.61.07(0.84-1.36)

—CREDOPCI211612months

4.8

3.81.29(0.86-1.23)

+