肋骨骨折、气胸、血胸-护理查房

肋骨骨折、气胸、血胸知识回顾基本资料病史介绍异常化验护理诊断护理措施并发症健康教育知识回顾一、肋骨骨折1、定义：是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折最常见于第4-7肋，因其长而薄，最易折断。2、病因：a、外来暴力：多数肋骨骨折是外来暴力所致b、病理因素：恶性肿瘤肋骨转移或严重骨质疏松（这类病人可因咳嗽、打喷嚏而发生骨折）3、病理生理多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称为连枷胸。表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。4、临床表现A、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难B、体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处骨折，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。二、气胸1、定义：胸膜腔内积气。2、病因及分类a、闭合性气胸：多并发于肋骨骨折由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。b、开放性气胸：多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。c、张力性气胸：主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。3、病理生理a、闭合性气胸

空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患者肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。b、开放性气胸（胸膜腔压力≈大气压力）

患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔压力不平衡，患侧显著高于健侧时可致纵膈向健侧移位，使健侧肺受压、扩张受限。表现为：吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增加，纵膈进一步向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压力差减少，纵膈又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵膈扑动，可影响静脉回心血流，造成严重的循环功能障碍。同时，病人在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体；呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致病人严重缺氧。

c、张力性气胸（胸膜腔压力＞大气压）

胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵膈显著向健侧移位，并挤向健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环衰竭。4、临床表现a、闭合性气胸：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，严重程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。b、开放性气胸：气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。c、张力性气胸：严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。5、处理原则：以抢救生命为首要原则胸腔闭式引流1）目的：引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。2）护理：a、保持管道密闭：随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医生进行相应处理。c、保持引流通畅病人取半卧位和经常改变体位，依靠重力引流；定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。d、观察和记录密切观察水柱随呼吸上下波动情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志，水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况，一般情况下，水柱上下波动的范围是4-6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺完全扩张；若病人表现为气促、胸闷，气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，可挤压使其通畅，并及时通知医师处理。观察并准确记录引流液的色、质、量。3）拔管拔管指征：置管引流48-72h后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24h引流液少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，开率拔管。协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。拔管后观察：拔管24h内应觅求观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。三、血胸1、定义：胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。2、病因：

多因胸部损伤所致。肋骨断端或利器刺破肺、心脏、血管均可导致胸膜腔积血。大量持续出血所导致的胸膜腔积血称为进行性血胸。3、病理生理

随损伤部位、程度和范围而有不同的病理生理变化。肺裂伤出血时，常因循环压力低，出血量少而缓慢，多能自行停止；肋间血管、胸廓内血管或压力较高的动脉损伤出血时，常不能自行停止；心脏和大血管受损破裂，出血量多且急，易造成有效循环血量减少而致循环障碍或衰竭，甚至短期内死于失血性休克。4、临床表现：与出血速度和出血量有关A、小量血胸（＜0.5L以下）症状不明显B、中量（0.5-1L）和大量（＞1L）血胸可出现：1）低血容量性休克表现：面色苍白、脉搏快弱、血压下降、末梢血管充盈不良等；2）胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等。C、感染症状：血胸病人多可并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏。基本资料姓名：王!林性别：男年龄：48岁入院时间：2016年11月31日19时27分床位医生：王@入院诊断：右侧多发性肋骨骨折，连枷胸，血气胸，右肺挫伤，肝功能损害，右侧肩胛骨骨折，胸椎多发棘突骨折，面部挫伤，双上肢软组织损伤，高血压病病史介绍患者于2016年12月31日骑摩托车与卡车相撞，19时送至我院急诊，查胸部CT示：右侧血气胸，右肺散在挫伤，全身多处骨折，呼吸困难，血压下降，急诊予以右中肺右下肺裂伤修补术+右肋骨多发骨折固定术+左手2、3、4指清创缝合术，术后入ICU，1月8日6：10分心率突然下降至59次/分，血压72/40mmHg，并呈逐步下降，立即胸外按压、去甲肾上腺素静推等抢救无效，6：40宣告临床死亡。异常报告1.血常规：血红蛋白57g|L,血小板87*10^9|L2.凝血：D2聚体17.04mg|L,凝血酶原活动度：56.3%3.血:钾5.6mmol/L，肌酐：460umol/L，谷丙转氨酶87u/L，肌红蛋白759.2ng|ml4.血：BNP116571pg|ml5.痰：鲍曼/溶血不动杆菌6.X线：右侧第4-7肋骨骨折内固定术后，两肺广泛渗出影8.B超：右侧胸腔积液护理诊断气体交换受损与肋骨骨折导致的胸廓运动受限、反常呼吸运动有关清理呼吸道无效与意识障碍、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有低效性呼吸型态

与损伤性气胸有关组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关失血性休克与患者广泛性肺挫伤、大面积皮肤挫伤渗液有关急性肾功能衰竭与严重创伤有关进食模式的改变与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关营养失调（低于机体需要量）与留置胃管有关

有皮肤完整性受损危险与卧床、排便异常有关

有导管脱落的危险与各种管路留置护理不当有关

有感染的可能与患者无力排痰、长期卧床、留置导尿、血尿有关有窒息的可能与患者痰液血凝块，不易吸出有关有静脉血栓形成的危险与长期卧床、大手术后有关低糖血症、高糖血症的可能与患者血糖偏高及胰岛素的使用有关废用综合征的可能与患者无意识不能自行活动有关

知识缺乏与患者及家属缺乏与疾病相关的知识潜在并发症：脓胸应激性溃疡急性心功能衰竭出血气体交换受损与肋骨骨折导致的胸廓运动受限、反常呼吸运动有关

清理呼吸道分泌物，加强呼吸道管理，包括吸痰和湿化密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医生并协助处理护理措施护理措施清理呼吸道无效与意识障碍、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度采取舒适体位，床头抬高30-40°呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。

患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及时清除呼吸道内的痰液。供给充足的营养及饮水。

观察痰液的色、质、量以及正确留取标本护理措施低效性呼吸型态

与损伤性气胸有关保持呼吸道通畅，及时清除伤口及呼吸道异物、分泌物，给予氧气吸入。鼓励和协助病人行有效咳嗽和排痰，痰液粘稠时可给予雾化吸入。保持胸腔闭式引流的通畅。护理措施组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关遵医嘱予以患者绝对卧床，减少出血及肺部压迫患者血红蛋白低，遵医嘱予以输血补充血容量及血管活性药物

患者呼吸机辅助呼吸，维持患者血氧饱和度在90%以上严格遵医嘱用药，记录出入量密切观察生命体征的变化：监测生命体征，意识表情面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量注意保暖不能用热水袋护理措施失血性休克与患者广泛性肺挫伤、大面积皮肤挫伤渗液有关密切观察生命体征：重点监测生命体征和观察胸腔引流量、色和性状，若每小时引流量超过200ml并持续3h及以上，引流出的血液很快凝固，说明有活动性出血的可能，及时告知医生，并做好术前准备

建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度护理措施急性肾功能衰竭加强病情观察：注意尿液色、质、量。在充分补液继纠正休克后每日尿量约在100ml以下，或每小时排尿量在17ml以下者，说明病情尚未好转。注意控制钾的摄入，观察心率、心律的变化。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，及早发现水分的丢失、体重的增减及感染的有无等。少尿期严格控制入水量，多尿期注意观察水电解质平衡情况。严格记录24小时出入量。预防和控制感染护理措施进食模式的改变与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升为宜，速度不宜过快。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血或有胃潴留现象，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。加强做好每日4次口腔护理。遵医嘱予以预防应激性溃疡的药物护理措施营养失调（低于机体需要量）：与留置胃管有关给予鼻饲饮食，增加营养给予高热量高蛋白维生素丰富的食物。定时监测血常规，了解营养情况。护理措施有皮肤完整性受损危险与长期卧床、排便异常有关1.患者绝对卧床，q2h予以抬臀，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染物刺激皮肤。4.遵医嘱静脉补充营养。护理措施有导管脱落的危险与各种管路留置护理不当有关

每班检查各管路的固定情况，置管深度并及时记录。

翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，适当使用约束带约束患者的肢体，也可遵医嘱使用镇静药物。有肺部和胸腔感染的可能与患者肺部广泛挫伤出血有关密切监测体温：每4h测量1次，若有异常，及时通知医生并配合处理及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流通畅

及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，如有渗出、血迹污染等及时告知医生并协助处理

遵医嘱合理使用抗菌药

每日做好口腔护理，气切处每日消毒并更换无菌纱布，如切开处渗出较多，及时更换。

各项操作严格无菌操作，特别是吸痰，每日及时倾倒冷凝杯中的水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸机表面，每周更换呼吸管路，注意手卫生，防止医源性感染。泌尿系统感染的可能与患者长期卧床、留置导尿、血尿有关

遵医嘱正确合理使用抗生素。保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。做好会阴护理。

各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，每周更换集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。

按需留取尿培养。有窒息的可能与患者痰液血凝块，不易吸出有关密切观察患者面色、口唇有无紫绀及痰液堵塞的性质，并详细记录，及时发现窒息先兆。及时有效的吸痰遵医嘱使用化痰药物有静脉血栓形成的危险与长期卧床、大手术后有关

密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿。

注意肢体皮肤温度有无变化。

尽量避免下肢穿刺

给予患者关节的被动运动低糖血症、高糖血症的可能与患者血糖偏高及胰岛素的使用有关患者q6h测量血糖，及时测量、准确记录，如有异常，及时告知医生严密观察患者有无出汗、心率加快、面色苍白等低血糖症状，发现异常，及时告知医生。废用综合征的可能与患者无意识不能自行活动有关保持适当