《肝胆CT诊断》课件

肝胆CT扫描

2024/12/301第一节肝脏2024/12/302肝正常解剖2024/12/303肝的发育异常、畸形与异位一、副肝：小块肝组织生长在胆囊表面，甚至胸腔内，不与肝脏相连者叫副肝。二、副肝叶：肝本身叶数增多者称副肝叶。肝右叶胆囊附近的肝前缘出现一舌状下垂的副肝叶称为利德尔（Reidel）叶。一般长约2～5cm，偶尔有长达骨盆，蒂略窄。2024/12/304肝的发育异常、畸形与异位

獭尾叶：左叶大小形态变化更多见，有时左叶超过中线达上腹左外侧壁与脾脏接近或重叠，宛如水獭的尾巴，称獭尾叶水獭2024/12/305原发性肝癌的CT诊断

及鉴别诊断

CTdiagnosisanddifferentialinprimaryhepaticcarcinoma2024/12/306原发性肝癌的CT诊断

CTdiagnosisinprimaryhepaticcarcinoma2024/12/307临床表现

clinicalfeatures

早期无明显症状。一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1/3～2/3患者有低烧。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂出血性休克，消化道出血以及高烧等。肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80%左右。同时，肝硬化患者中有25%～40%合并肝细胞癌。2024/12/308临床表现

clinicalfeatures

此外HbsAg阳性者、特发性血色病、A1抗胰蛋白酶缺乏症以及Budd-Chiarisyndrome等肝细胞癌的发生率也高。早期肝癌放免法多次AFP>400。2024/12/309病理分型

pathogentyers

1、结节型：结节型；肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓。占肝癌的50%以上至2/3。分单结节型，多结节型（为多中心发生或肝内转移），可见两个以上基本相同的癌结节。2024/12/30102、巨块型，占33%；3、弥漫型，

按大小分类：1、巨块型≥5cm；2、小肝癌≤3cm；3、微小肝癌≤1cm2024/12/3011

肝硬化癌变是一个逐渐演变的过程，经历了下列阶段：肝内再生结节——腺瘤样增生——不典型腺瘤样增生——癌前病变——早期癌——早期进展癌——典型癌。

2024/12/3012

病程从出现病灶（1-10mm），到亚临床期平均26～64个月。早期及AFP（—）的肝癌分化好，大肝癌分化差。有的2～3年无变化，一旦开始生长马上长大。2024/12/3013CT检查方法

CTmethodofexamination

扫描前空腹，口服白开水500-800ml。平扫按设计范围依次扫描，一般选用层厚10mm，层距10mm。肝脏CT检查常规应行平扫加增强扫描。平扫意义不大。2024/12/3014增强扫描作用1、进一步发现病变，提高病变的检出率。2、根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。3、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。4、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。平扫增强2024/12/3015增强扫描作用1、进一步发现病变，提高病变的检出率。2、根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。3、根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面，扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。4、可进一步显示肝静脉，门静脉及胆管等结构。平扫增强2024/12/3016螺旋CT双期增强扫描的理论依据

肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常情况下肝动脉血供约占20%，门静脉供血占80%。而肝癌正好相反，几乎全部（90～99%）由肝动脉供血，门脉极少参与，为螺旋CT双期扫描提供了不可缺少的条件。2024/12/3017

螺旋CT双期动态增强扫描

spiralCTdynamicenhencementscan

2024/12/3018A期：25-30s。1、肝固有动脉显影。2、花脾。3、门静脉不显影。4、桔征。A期判断标准2024/12/3019桔征桔征：对肾肿块，一般均需做皮质期和实质期双期扫描，皮质期（动脉期）：注入造影剂后20～30s后表现为肾皮质明显均匀强化，而髓质不强化，此时肾的横断面图像宛如切开桔子的断面。叫“桔征”；持续60s左右。2024/12/3020

原发性肝癌的CT表现

CTmanifestationsinprimaryhepaticcarcinoma

平扫(plainscan)：CT、MRI一样，无法定性。一般病变与正常组织密度差>10Hu才能对比出来。肿瘤一般呈低密度。结节型：可见结节状肿块。

出现高密度的原因：钙化（5%以下）、出血、合并脂肪肝。

2024/12/3021增强扫描

contrastenhancementscan

肝内肿块，有晕圈征（由假包膜形成）。1、A期：肿瘤明显强化，呈高密度。2、门脉期：密度降低，呈“快进快出”（仅见于小肝癌）。3、A-V短路：A脉期增强可见肝癌与邻近部分肝组织同时强化。4、A期显示率为86%；V期为67.3%2024/12/3022

巨快型肝癌（大于5cm）

2024/12/3023肝癌的其它CT表现1、静脉内肿瘤浸润。2、胆管内肿瘤浸润14.4%。3、肝内转移也称子灶。4、出血。5、肝硬化（80%），脾大。6、肝外浸润及转移。2024/12/3024

几种特殊类型的肝癌

1、外生型肝癌

2、异位性肝癌3、硬化型肝癌4、纤维板层样肝癌：2024/12/3025纤维板层样肝癌(FLHCC)

为肝细胞癌的一个亚型，1965年由Edmondson首先报道。发生于无肝硬化之年轻患者（15～35岁），约占肝细胞癌的1%～2%，男女发病率相等，肝功能一般良好，AFP一般不升高（10%以下）。2024/12/3026纤维板层样肝癌(FLHCC)病理改变：肉眼形态可见肿瘤边缘有分叶状凹陷，中心为纤维化改变，切面观与局限性结节增生类似。2024/12/3027CT表现：除有肝细胞癌之影像学特征外，增强扫描可见中心呈低密度区，还可见钙化，及少有AV脉短路、门脉癌栓等。

纤维板层样肝癌2024/12/3028鉴别诊断

differentialdiagnosis

P420

1、肝海绵状血管瘤(hepaticcavernoushaemangioma)：为肝脏最常见的良性肿瘤，女性居多，绝大部分肝血管瘤无任何临床症状，肿瘤较大时可有压迫症状。单个多见。2024/12/3029肝海绵状血管瘤

病理肝血管瘤分两种：毛细血管瘤；毛细血管瘤好发于幼儿，体积小，常多发。海绵状血管瘤：常单发，直径常3cm以上。两种血管瘤病理组织学相似，表现为大小不等的血管腔隙，腔内充满新鲜血液，间质中有中等量的结缔组织，少数出现纤维化，偶尔血管腔内出现钙化（静脉石）。2024/12/3030CT表现(1)平扫表现：均呈圆形或卵圆形低密度，小血管瘤境界不清楚，密度均匀。大的血管瘤，通常4cm以上，瘤灶中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形或不规则形

(2)增强：①早期边缘结节状强化（74%），“戒指征”特征性表现。26%中心增强。②增强区域进行性向病灶中央扩散③延迟扫描呈等密度（T>3min）。平扫动脉期，“戒指征”延迟2024/12/30312、胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞。若肿瘤起源于左右肝管或总肝管称为肝外胆管癌，将在胆道系统讨论。临床表现：胆管细胞癌在肝脏原发恶性肿瘤中占第二位。男女比例相近，平均年龄50岁左右，临床以上腹不适和肿块为首发症状，均无乙型肝炎或肝硬化的证据，血液AFP（—）。2024/12/3032病理上：多为单发肿块，由于其中较多结缔组织，故质地坚韧。向四周不规则浸润。2024/12/3033CT表现

平扫，无包膜，轮廓欠清的低密度实质性病灶。部分病灶内有不规则高密度钙化影，其特点为位于病灶内，数目多而小，密度高，形态不规则。增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。A期：轻度强化。V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。2024/12/3034CT表现增强后：病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀增强。A期：强化。V期：密度更高，类似血管瘤的延迟强化。形成一个由多个结节组成的病灶，还可见小卫星灶，远段肝管扩张。2024/12/30353、肝腺瘤

(hepaticadenoma)本病主要发生在育龄期妇女，与长期口服避孕药关系密切。病灶呈圆形或卵圆形，几乎都有包膜。2024/12/3036病理肝腺瘤为一种有肝细胞组成的包膜完整的良性肿瘤，多单发。圆形或卵圆形，边界清晰，大部分肿瘤突出肝表面，并常有大血管伴行。与肝癌、FNH很难鉴别。3、肝腺瘤

(hepaticadenoma)2024/12/3037CT表现（1）平扫：在没有并发出血时，肿瘤密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形，如不仔细观察平扫易漏诊，有假包膜。出血率大于HCC。C+：动脉期强化，静脉期密度降低，周围可见“透明环”影，为特异性表现。有时在CT或病理上都难以与肝癌鉴别。2024/12/30384、肝局灶性结节增生

（Focalnodularhyperplasisofliver）为肝脏非常少见的良性占位病变，实际上并非真正的肿瘤，是一种瘤样增生，无恶性变，无出血并发症等。该病男女发病率为1：4，主要见于年轻女性。常无临床症状，常于腹部或肝脏因其他原因作影像学检查时被发现。与肝腺瘤不同，无出血倾向，一般不需处理。2024/12/3039病理：典型表现为肝脏脐状凹陷，切面观中央为一星状瘢痕组织，纤维间隔从中间向四周放射，有界限但无包膜。常为孤立结节，病灶内由正常肝细胞，kuffer细胞和胆管组成。肝局灶性结节增生2024/12/3040CT表现1、平扫呈等密度，看到星芒壮瘢痕机会只有40%。2、动态增强扫描可充分反映病灶的特点，如早期往往呈均匀高密度，灶中心的疤痕组织无强化，成为低密度区域。门脉期呈等密度，中央有一根血管，中心开花。3、延迟扫描中心瘢痕强化。2024/12/30415、转移瘤

(metastaticmasses)

转移途径：1、门静脉，消化系统脏器的恶性肿瘤主要由门静脉转移至肝脏，其中以胃癌和胰腺癌最为常见。2、肝动脉，最常见的为乳腺癌和肺癌。3、淋巴途径转移到肝脏。2024/12/3042CT表现1、大多为多发，也有形成巨块的。2、以肝脏表面分布为主。3、多数为少血供，（病灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系）。4、病灶周围一般无假性包膜。5、有“牛眼征”，病灶中心为低密度、边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。2024/12/3043CT表现6、中心钙化（多见于结肠粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质癌，其他尚有胰岛细胞瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉溜等）。7、囊肿性转移占（2%～4%）。8、出血多见。9、有腹膜后林巴结肿大。2024/12/30446、肝脓疡

(hepaticabscess)

肝脓肿分细菌性和阿米巴性两类，前者多见。临床症状严重，死亡率高。主要感染途径为：①胆道，包括胆囊炎、胆管炎和胆道蛔虫病；②门静脉，所有腹腔内、胃肠道感染均可经门静脉系统进入肝脏，常见相典型例广为急性化脓性阑尾炎；③肝动脉，全身各部化脓性炎症经血行到达肝脏，患者常有败血症。致病茵以革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌；④直接蔓延，邻近组织器官如胆囊等化脓性炎症。2024/12/3045肝脓疡临床表现

典型临床表现为寒战高热、肝区疼痛和叩击痛、肝肿大及血白细胞计数和中性升高，以及全身中毒性症状，在这之前可能已有某处局部感染史。少数病例发热及肝区症状不明显。2024/12/3046CT表现

早期：蜂窝征，车轮征。典型肝脓肿：可见①平扫示低密度占位，其中心区域CT值略高于水而低于正常肝组织(4—26Hu）左右，圆形为主。②病灶边缘多数不清楚。2024/12/3047

CT表现：③脓肿周围往往出现不同密度的环形带，称环征或靶征，可以是单环、双环甚至三环。三环表明：(外环)水肿带、(中环)一般为纤维肉芽组织，强化最明显、(内环)由炎症组织构成，强化不及肉芽组织，如内层由坏死组织则不出现强化。④肿块内积气。2024/12/30487、肝母细胞瘤（hepatoblastoma）2024/12/3049

肝母细胞瘤CT表现：肝内实性肿快，肿瘤密度不均，呈低、等混杂密度的分隔将肿瘤分成裂隙状。易液化坏死，中心呈低密度，可钙化（50%）。2024/12/30508、肝血管平滑肌脂肪瘤(hepaticangiomylipoma)：有血管、平滑肌、脂肪组织,CT值为-5～-300Hu2024/12/3051二、慢性血吸虫肝病日本血吸虫的成虫寄生于肠系膜下静脉内，产生大量虫卵，主要累及结肠和肝脏，晚期导致血吸虫病肝硬化，其CT表现几乎是特征性的，CT检查可帮助确诊及了解有无合并症。2024/12/3052病因、病理、临床血吸虫尾蚴穿过人体皮肤后经右心、肺循环和体循环，经过毛细血管到达肠系膜下静脉内发育为成虫并长期寄生。成虫产生大量虫卵，部分虫卵逆流到结肠粘膜下层，引起炎症反应，早期变化为结肠粘膜充血、水肿、溃疡，成虫死亡后出现钙化。大量虫卵经门脉系统到达肝脏，主要在汇管区沉积，造成肝的纤维化、钙化。引起脾大，腹水（大肚子病）。出现相应的临床症状。2024/12/3053CT表现

(1)肝硬化和门脉高压。(2)肝内钙化：沿邻近小叶表面延伸纵横交叉成地图状或网状形态，又叫龟背征。(3)肝内汇管区低密度灶及中心血管影(4)门静脉系统钙化：沿门脉系统分布(5)肠系膜纤维收缩：(6)结肠壁增厚钙化(7)腹水(8)合并肝占位2024/12/3054第八节肝脏弥漫性病变

肝脏既是网状内皮系统器官，又参与代谢过程，故肝脏的弥漫性病变病种甚多，包括各种原因的肝硬化，代谢异常如脂肪肝、尼曼-匹克氏病、糖元贮积病、肝淀粉样变性、血色素沉着症和肝豆状核变性，胶原结缔组织病变如红班狼疮，血液系统疾病如白血病和淋巴瘤细胞浸润等等。2024/12/3055

一、肝硬化

(CirrhosisofLiver)

肝硬化病因甚多：如肝炎酒精药物中毒胆汁郁积肝脏淤血其他少见因素(代谢、寄生虫病等)，国内以乙型肝炎为主要病因。2024/12/3056一、肝硬化

(CirrhosisofLiver)

病理改变：肝细胞大量坏死，正常肝组织代偿性增生，形成许多再生结节。肝小叶结构紊乱，假小叶形成。同时伴肝内广泛纤维化，使肝脏萎缩、变硬、体积缩小。2024/12/3057CT表现

1、肝脏大小和形态(1)肝脏体积和肝叶比例改变。(2)纤维组织增生和肝叶收缩的结果致肝裂增宽和肝门区扩大。

(3)肝脏结节增生使表面高低不平。

2024/12/3058CT表现2、肝脏密度：纤维化、结节再生、变性坏死和脂肪变性等病理改变常致肝脏密度高低不均。3、继发性改变①脾肿大；②腹水；③门脉高压，表现为门脉主干扩张，常人直径<13mm，>18mm有扩张。4、合并症（肝癌）。2024/12/3059

二、肝脂肪变性

(FanttyDegeneration)

正常情况下人体肝细胞内脂肪含量约占5%，与细胞成分结合在一起，故不出现脂滴。脂肪肝为肝脏的一种代谢功能异常。系过量脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，并有脂滴出现时，称为肝脏脂肪浸润。2024/12/3060二、肝脂肪变性

(FanttyDegeneration)

发病机制与下列因素有关：喝酒；内分泌和代谢性疾病，如糖尿病、柯兴氏综合征和高血脂病，以及肥胖、营养不良、妊娠、化疗和激素治疗等。2024/12/3061二、肝脂肪变性

(FanttyDegeneration)

肝脂肪在肝脏分布多样化，分为局灶性或弥漫性，程度不一，常伴有肝体积的轻度或中度增大，质地变软，肝细胞肿大，周围血管和肝窦受压变细---肝硬化---肝功能衰竭。轻者或局灶性脂肪肝多无临床症状，重者伴肝功能损害，患者感肝区不适、胀痛等。2024/12/3062CT表现1、肝密度降低。（肝CT值＞50Hu）（正常高于脾）与脂肪沉积的量呈负相关2、肝内血管阴影的改变，肝静脉和门静脉的主要主支清晰可辩；3、有时可见正常肝岛。2024/12/3063肝CT值与肝脂肪变性程度的关系研究脂肪肝影像学诊断指标为：1、轻度脂肪肝⑴<1肝／脾CT比值>0.7。⑵肝内血管边缘模糊或肝内血管湮没于周围肝实质。⑶CT值参考范围40～50Hu。2、中度脂肪肝:

⑴0.5<肝／脾CT比值<0.7。

⑵肝内血管CT值略高于肝实质，

⑶

CT值范围在23～40Hu。

3、重度脂肪肝

⑴

肝／脾CT比值<0.5。⑵

肝内血管CT值明显高于肝实质CT值约20Hu，

⑶CT值在23Hu以下。（血液的CT值在40～50Hu）

2024/12/3064鉴别诊断无论局灶型脂肪浸润或弥漫型脂肪肝中的正常肝岛，均须与以病变鉴别：浸润型肝癌转移癌血管瘤肝脓肿等区别。2024/12/3065肝囊肿2024/12/3066CT表现绝大部分肝囊肿有典型CT表现：肝内类圆形水样密度影，边缘光滑，分界清楚。无强化。嚢壁薄而不能显示。小的囊肿常由于部分容积效应与肝实质性占位混淆。鉴别方法薄层（2～5mm）扫描。2024/12/3067多囊肝和多发性肝囊肿鉴别多囊肝：属常染色体显性遗传疾病，常和多囊肾等同时存在。大囊套小囊，囊中囊，数不清，多发性肝囊肿能数清楚。2024/12/3068第二章胆道系统

二、扫描方法第二节：正常解剖2024/12/3069第三节胆系结石

按CT密度可将胆石分成高密度结石、等密度结石、低密度结石和混合密度结石。含钙和胆色素成分多者密度高，含胆固醇多者密度低。CT平扫可以发现74％～82％的结石。CT可推测结石的化学成分，有利于选择治疗方案。2024/12/3070一、胆囊癌胆囊癌在消化道恶性肿瘤中占第五位，好发于老年女性，60岁以上者占80%以上，男女比例为1:3.2。常伴胆石症、慢性胆囊炎。病理上腺癌多见（占71-90%）早期无症状，出现临床症状常属晚期。典型的临床症状包括腹痛、黄疸、体重下降。2024/12/3071

一、胆囊癌

胆囊癌的CT表现分为四型：①结节型，从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状结节影，胆裹腔仍明显可见；②壁厚型，胞裹壁局限性或弥漫性不规则增厚；2024/12/3072胆囊癌的CT表现2024/12/3073胆囊癌的CT表现2024/12/3074先天性胆管囊肿胆管囊肿因先天性发育异常所致。形成原因：胆管发育早期组织增值快慢不均，有的节段发育慢，变现有狭窄或闭锁，其远段因长期受阻而逐渐扩张呈囊状。也有人认为胆管局部发育不全，薄弱，长期受内压作用，而扩张成囊状。Todani胆管扩张的部位、形态和范围，分为5型：2024/12/3075先天性胆管囊肿

I型：胆总管囊状或梭形扩张,最多见,80%～90%

Ⅱ型：胆总管单发憩室，囊肿偏于一侧，少见仅占2%。Ⅲ型：胆总管下端在十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可致胆管部分阻塞。Ⅳ型：肝内、外胆管扩张。V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。2024/12/3076V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。分两型，两型都可伴有肾小管扩张，重者形成海绵肾

Ⅰ型特点：①肝内胆管多发性囊性扩张；②多数伴有胆结石和胆管炎；③无肝硬化或门脉高压。Ⅱ型非常少见。特点是：①肝内末端小胆管扩张而近段大胆管无或轻度扩张；②不伴有胆结石和胆管炎；③有肝硬化或门脉高压。2024/12/3077第七节梗阻性黄疽

对黄疽病人进行CT检查要解决三个问题：①判断是否为梗阻性黄疽；②明确梗阻部位；③鉴别梗阻原因。2024/12/3078恶性梗阻：1、胰头癌引起的胆道梗阻扩张多较明显，“软藤”征，扩张的胆总管直径可达20～3