腹部外科常见疾病诊疗技术（外科学课件）

2024/12/301腹部外科第一节腹痛的鉴别发生机制:真性内脏痛:定位不准,特殊性,伴消化症躯体痛:定位准,敏锐反射性肌紧张或僵直牵涉痛:内脏和躯体传入纤维共用同一个神经元,产生疼痛关联现象,即内脏痛达到一定强度可引起相应体表的疼痛或感觉过敏。如胆囊牵涉到右肩胛。腹痛的鉴别诊断腹腔以外引起的腹痛大叶性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或心肌炎某些全身性疾病神经系统疾病内科疾病引起的腹痛急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎腹型紫癜肠蛔虫症妇科疾病引起的腹痛卵巢滤泡破裂或黄体破裂宫外孕急性盆腔炎卵巢囊肿扭转外科疾病引起的腹痛腹腔感染和炎症,腹腔实质脏器出血腹腔空腔脏器穿孔腹腔空腔脏器梗阻腹腔脏器绞窄和血管栓塞第二节急性化脓性腹膜炎定义:是腹膜受到细菌感染、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性炎症性病变。主要表现为急性腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征和全身感染症状。解剖生理概要腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜，可分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有两部，即大腹膜腔和网膜囊,两腔借网膜孔相通.壁腹膜贴在腹壁内面,脏腹膜覆于脏器表面,并将其固定于膈肌、后腹壁和盆壁上,形成系膜韧带网膜。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。

面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属周围神经，肋间和腰神经支配,痛觉灵敏，定位准，受炎症刺激后使腹肌反射性收缩，腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，交感受和副交感,对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。病因与分类病因:原发性腹膜炎:无原发灶、多为溶链或肺双菌感染、好发于小儿以尤10岁以下的女孩，在抵抗力低下时并发呼吸，肠道或泌尿系的感染。继发性腹膜炎:常继发于腹腔内脏穿孔、炎症、损伤破裂、手术污染或吻合口漏等。多为大肠、肠球、链球、变形、绿脓、厌氧感染。一般为多种需氧和厌氧混合感染。“第三型”腹膜炎：继发性病人在免疫力低下时能局限感染而成持续弥漫性腹膜炎分类:致病原因:细菌化学物理发病时间:急性亚急性慢性细菌:细菌性非细菌性感染范围:弥漫性局限性发病机制:继发性原发性“第三型”腹膜炎原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见由腹内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。病理生理

细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。急性腹膜炎脓性渗出(大体)临床表现(Clinicalmanifestation)

两大症状:腹痛＋恶心呕吐。四大体征:体位＋全身征＋腹部征＋指诊。四小体征:视、触、叩、听。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹呕吐。全身症状:体温高，脉搏快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:

腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊:压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛

辅助检查化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。X线肠梗阻液气平面X线肠梗阻液气平面腹腔穿刺腹腔灌洗坏死肠管诊断和鉴别诊断

诊断:病史临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。治疗(Treatment)

治疗原则:去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗非手术治疗适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。非手术治疗措施禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。手术治疗（剖腹探查术）手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h；麻醉及手术切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入手术原则引流指征手术原则:处理原发灶清理腹腔通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿第三节能腹腔脓肿(abdominalabscess)

急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿膈下脓肿(subphrenicabscess)横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。临床表现和诊断全身:发热、中毒症状。局部:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC和N升高、X线、B超、CTB超引导膈下诊断性穿刺治疗非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。经后腰部切口盆腔脓肿(pelvicabscess)腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、便次数增多、里急后重尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检查治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓橡皮管引流插入止血钳扩大引流经阴道后穹隆穿刺切开引流肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗:非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术结肠、直肠肛管疾病教学目标一：掌握：直肠、肛管的检查方法；二：熟悉下列结直肠疾病的临床表现、诊治、鉴别诊断痔肛管直肠周围脓肿三：了解肛裂、结直肠息肉的临床表现及诊疗原则。直肠肛管检查方法及步骤肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。肛门直肠检查体位肛门镜第五节直肠息肉直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少恶变，多发息肉多恶变。直肠（结肠）息肉病理腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉绒毛状腺瘤家族性腺瘤性息肉病绒毛状息肉炎性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉最为常见；多为单个，带蒂；多在1cm左右，如发生不典型性增生可恶变。绒毛状腺瘤乳头状腺瘤；表面呈绒毛状；少见，多为老年人；广基，易恶变。便血:无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。直肠肿块带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。肛指与内镜检查:园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。钡灌肠有助于了解息肉分布情况。

临床表现与诊断治疗切除摘除术:适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。电凝切除术:广基者不安全套扎冷冻术:广基者不安全结肠直肠切除术:切除息肉送病检。电凝切除术电凝切除术:适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。套扎冷冻术乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻2～3分钟。结肠直肠切除术结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。炎性息肉以治疗原发病为主；必要时可以给予抗生素、温生理盐水、激素保留灌肠。第七节肛管直肠周围脓肿定义是直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿；若处理不当，易转为慢性感染，并发肛瘘；脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，肛瘘是慢性期的表现。病因和分类

病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周炎→脓肿分类:肛旁皮下脓肿在肛门周围皮下的脓肿；坐骨直肠窝脓肿在肛提肌以下肛旁间隙的脓肿；骨盆直肠脓肿在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的脓肿；直肠后窝脓肿在骶骨前直肠后两侧韧带之间的脓肿。临床表现肛门周围脓肿最常见，局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。肛周脓肿治疗未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。肛周脓肿切开引流☆皮下脓肿坐骨肛门窝脓肿肛周脓肿切开引流坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠窝脓肿黏膜下脓肿第八节痔定义与病因痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。分类和病理内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。分四期。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图临床表现内痔:无痛性便血。3度以上多形成混合痔便时出血、大便带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。内痔Ⅱ期内痔分为四期外痔单纯性外痔异物感血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。混合痔具有内外痔的特点：便血痔块脱出肛门外易被痉挛的括约肌嵌顿形成嵌顿性或绞窄性痔。内痔混合痔治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔栓塞疗法:适用一二期内痔。注射疗法:硬化剂注射.常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。物理性疗法:冷冻疗法\激光光凝治疗.胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。手术治疗:单纯注射疗法器械套扎法内痔胶圈套扎术手术疗法单纯痔切除术适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术

手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔；外痔血栓取出术局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。痔切除术内痔环切术软木塞插入软木塞，拉出环痔，固定环痔环行，切开外层粘膜，分离痔核环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜环痔切除后，局部引流PPH手术PPH第九节肛瘘定义肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类

肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖类型复杂性肛瘘单纯性肛瘘临床表现外口有脓性分泌物；皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。特殊检查:寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。治疗原则：肛瘘不能自愈，须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合关键：术前确定内口的位置和瘘管与肛门括约肌的关系。要点：完全切除，防止复发，避免损伤肛门括约肌手术方法瘘管切开术:肛瘘切除术:挂线疗法:瘘管切开术瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。第十节肛裂定义肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡；大多位于肛管后正中线，方向与肛管纵轴平行；多为单发，梭形或椭圆形，大小0.5-1.0cm；中年男性多见病因病因便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。病理肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂三联征临床表现典型症状:疼痛：肛裂疼痛周期；便秘：出血：疼痛性便血。检查:肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。治疗原则；软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌痉挛，促进局部愈合急性肛裂主要非手术治疗:指导患者饮食，纠正便秘；口服缓泻剂，使大便松软、润滑；热水坐浴；扩肛疗法。慢性肛裂慢性肛裂主要采取手术治疗；肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合；（包括切除前哨痔、肥大的肛乳头、肛裂及其周围和底部不健康的组织，直至暴露肛管括约肌；肛管内括约肌切断术；切下的组织送病理检查。1:54下午106门脉高压症与上消化道出血教学目标掌握:门脉高压症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；三腔二囊管的使用。熟悉：上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则。了解:门静脉高压症的病理生理；脾切除术的适应症。第一节门静脉高压症正常门静脉压力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。门静脉回流受阻，血液瘀滞，导致门静脉压力升高（＞24cmH2O）所引起的病症，称为门静脉高压症。1936年Rousselot正式命名。临床表现为：脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。门脉解剖概要门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供70～75％来自门静脉，25～30％来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50％。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。病因病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位。国外:酒精性、肝炎后、胆汁性。肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。发病机理门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之分类肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。病理生理脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。临床表现脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、体征：肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。辅助检查实验室检查：

血常规、肝功能、血凝常规、AFP、HBV-DNA影像学检查：

B超、X-Ray、CT（门脉重建）、MRI内镜检查及必要时治疗食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张脾亢诊断及鉴别诊断诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史＋体查＋实验室检查:血象、肝功能＋特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影＋诊断性治疗

确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。治疗基本治疗仍然是内科治疗；外科主要治疗门脉高压症的并发症。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。

曲张静脉出血是治疗的重点和难点。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗⑴出血时的紧急处理（非手术治疗）:维持血容量:输液、输血、防止休克；

药物止血：①血管加压素:0.~0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。②生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。③其他止血药。

三腔管压迫止血☆:是首选止血方法。三腔二囊管压迫止血法用法:先充胃气囊150~200ml再充食管气囊100~150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.25-0.5kg的重力作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。

三腔管压迫止血法

应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人出血时的紧急处理经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)适应证:曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人外科手术后复发出血者出血时的紧急处理紧急手术:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。出血时的紧急处理食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗（2）择期手术治疗手术适应症及肝功能的判定:

食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于ChildA级、B级。（2）择期手术治疗肝功能Child分级标准Child将肝功分ABC三级，A级为5~6分，B级7~9分，C级10~15分。

计分项目A(1分)B(2分)C(3分)血清胆红素(μmol/L)＜2525~40＞40血清清蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水无轻,可控制重,不易控制肝昏迷无轻重营养状态优良差、消耗性凝血酶原时间(延长秒)≤44~6＞6手术方式由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。1.门体分流术（选择和非选择性）：门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H);中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。选择性分流远端脾-肾静脉分流术(DSRS)限制性门-腔静脉分流术门奇断流包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静