急腹症护理查房2

急腹症护理查房

组员ppt夏小雅

带教老师:施晓双病人:吴欢学生:王远方谢科丽章佳囡郑碧涛

责任护士:朱胭虹

模型介绍:徐方芳既往史一患者女,二零岁三天前因淋雨受凉后,出现畏寒、发热,体温达三九-四零℃,而后伴发右侧胸痛,放射到上腹痛,咳嗽或深呼吸时加剧咳嗽,痰少,咯铁锈色痰,同时伴有气促,为明确诊断而急诊入院体格检查:体温三九℃,脉搏一拾次/min,呼吸二四次/min,血压拾伍.零/拾.零kPa(一拾/七五mmHg)神志清楚,急性病容,呼吸略促,口唇轻度紫绀,口角和鼻周出现单纯性疱疹右胸叩诊浊音,语颤增强和支气管呼吸音,心音纯,心律规整,轻度压痛,心率一拾次/min腹软,上腹部轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,双下肢无水肿辅助检查:血常规WBC二零.零×一玖／L,N八五%,L拾伍%X线胸片右肺下野可见大片状淡薄阴影,实变阴影中可见支气管气道征曾经病例一

疾病诊断:肺炎病因:三天前淋雨受凉依据:畏寒,发热,右侧胸痛,咳嗽或深呼吸时加重,咳铁锈色痰,伴有气促,急性病容,右胸叩诊浊音,语颤增强和支气管呼吸音X线胸片右下肺可见大片状淡薄阴影,实变阴影中可见支气管气道征

治疗一.抗菌药物首选青霉素G,每天二四零万U,分三次肌注,或普鲁卡因青霉素六零万U,肌注,每拾贰小时一次

二.支持疗法与对症治疗卧床休息；避免疲劳、醉酒等使病情加重因素；补充足够热量、蛋白质和维生素食物,多饮水密切观察病情变化,注意防治休克三、并发症治疗高热常在抗菌药物治疗后二四h内消退,或数日内逐渐下降如体温三天后不降或降而复升时,应考虑肺炎球菌肺外感染或其他疾病存在可能性,应给予相应治疗；有感染性休克者按抗休克治疗

护理诊断:体温过高、清理呼吸道无效、感染性休克焦虑

健康指导:一、疾病预防指导向病人及家属讲解肺炎病因和诱因注意休息,劳逸结合,防止过度疲劳参加体育锻炼,增强体质二、疾病知识指导遵医嘱按时服药,了解药物作用、用法、疗程和不良反应,定时随访护理措施及依据:一.体温过高休息与生活护理:发热病人应卧床休息,以减少氧耗量,缓解头痛,肌肉酸痛等症状病房安静,环境适宜,温室为拾捌-二二摄氏度,适度五零%-六零%做好口腔护理,鼓励病人经常漱口,口唇疱疹局部涂抗毒软膏,防止继发感染饮食与补充水分:给予提供能够足够热量,蛋白质和维生素流质和半流质,以补充高热引起营养物质消耗鼓励病人多饮水,一-二L每天明显失水遵遗嘱静脉补液,保持血钠小于拾肆五mmol/L,尿比重小于一贰零,补充因发热而丢失较多水和盐,加快毒素排泄和热量散发降温护理:高热时采用酒精擦浴,冰袋,冰帽等物理措施降温,以逐渐降温为宜,防止虚脱,出汗时及时擦身,更换衣服,避免受凉病情观察:测量并记录生命体征,意识状态,血压,脉搏,呼吸,体温,皮肤色泽,出血倾向,尿量二清理呼吸道无效环境和饮食:病房安静,环境适宜,温室为拾捌-二二摄氏度,适度五零%-六零%以充分发挥呼吸道自然防御功能给予提供能够足够热量,蛋白质和维生素饮食,每天饮水足量,有利于痰液稀释和排除,避免油腻辛辣食物,影响呼吸道防御功能病情观察:密切观察咳嗽咳痰情况,详细记录痰颜色,量,质正确收集痰标本,及时送检三.促进有效排痰一）深呼吸和有效咳嗽二）吸入疗法三）胸部叩击四）体位引流五）机械吸痰六）用药护理三潜在并发症:感染性休克四.病情监测:①生命体征:有无心率加快,脉搏细速,血压下降,脉压变小,体温不升,呼吸困难等②精神和意识状态:有无精神萎靡,表情淡漠,烦躁不安,神志模糊等③皮肤,黏膜:有无发绀,肢端湿冷④出入量:有无尿量减少,疑有休克应测尿量,尿比重⑤实验室检查:有无血气分析等指标改变五.感染性休克抢救配合:发现异常情况,立即通知医生,并准备好物品,积极配合抢救环境:ICU专人护理体位:中凹卧位保暖:忌用热水袋吸氧:高流量吸氧四-六L/min补充血流量:观察口唇色泽,肢端温度,收缩压,尿量抗生素:静脉滴注最好维持二四h有效血浓度血管活性药物:单独一路,根据血压调整碱性药:因为配伍禁忌较多可集中先行输入六.心理护理:缓解病人焦虑既往史二曾经病例二患者女,二九岁,结婚二年未孕平素月经规律,常有右下腹隐痛末次月经拾天前一直未净二小时前突觉右下腹疼痛,恶心,呕吐一次,呕吐物为胃内容物,伴有肛门坠胀感,黄色稀便两次,量不多,急诊来院体格检查:体温三七.三℃,脉搏拾零次/min,血压拾贰.零/八.零kPa(九零/六零mmHg)双肺检查未见异常全腹软,右下腹压痛,反跳痛,未触及包块,肝脾未触及,腹部叩诊移动性浑音可疑阳性妇科检查:阴道少量暗红血,宫颈举痛,摇摆痛,子宫略大,软,右附件区增厚,压痛,左附件区未见异常辅助检查:血常规WBC拾.零×一玖／L,Hb拾肆五g/L尿妊娠试验阴性疾病诊断:异位妊娠（输卵管妊娠）依据:右下腹隐痛,伴肛门坠胀感,阴道少量暗红血,腹部叩诊移动性浑音可疑阳性,右下腹压痛,反跳痛,子宫略大,软右附件区增厚,压痛,宫颈举痛,摇摆痛本病治疗方法选择:手术治疗治疗新进展:腹腔镜技术术后护理要点:一监测生命体征二纠正水电解质紊乱三按手术及麻醉方式决定术后体位四缓解疼痛五加强心理护理,动员家属给予患者支持六做好健康教育出院宣教（一）饮食:注意饮食调养,进食容易消化,高蛋白、高维生素及含铁丰富食物（二）教育病人保持良好卫生习惯,勤洗浴、勤换衣,性伴侣稳定

(三)定期复查本病检查方法选择和护理配合:检查方法:腹部检查、盆腔检查、阴道后穹窿穿刺、妊娠实验、超声检查、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查护理配合（一）继续休息一个月,可从事日常活动,注意劳逸结合'适当锻炼（二）加强营养,如乳类、鱼类、西洋参煲瘦肉,党参、黄芪、红枣煲鸡以益气补血忌食辛辣煎炸之品（三）保持外阴清洁,每日用温开水清洗一～二次,勤换清洁内衣裤,注意个人卫生（四）术后一个月禁性生活,注意避孕,若想生育距下次受孕时间一般需相隔一年左右再孕时需及早检查,定期门诊检查

胆囊结石概述:

胆囊结石为发生在胆囊内结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主混合性结石,常与急性胆囊炎并存主要见于成年人,以女性多见,男女之比约为一:三,但随着年龄增长其性别差异越来越小,老年男女发病比例基本想等病因:

主要与脂类代谢异常,胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关这些因素引起胆汁成分和理化性质改变,使胆汁胆固醇呈过度饱和状态,沉淀析出,结晶而形成结石此外成核因子,雌激素及其水平亦可引起结石临床表现:症状:一.腹痛:突发右上腹阵发性剧烈疼痛,可向右肩部、肩胛部或背部放射常发生于饱餐、进食油腻事物后或睡眠前二.消化道症状:恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等三.体征:可在右上腹触及肿大胆囊,可有右上腹压痛,若继发感染,右上腹可有明显压痛、肌紧张或反跳痛,Murphy征阳性三零%为静止性结石本病辅助检查方法选择

及护理配合:B型超声检查放射学检查本病检查方法选择及护理配合:特点:首选、安全、快速、经济、简单,对胆囊结石诊断率高达九五%以上配合:检查前:常规进食八h以上,前天晚餐进行清淡饮食,以保证胆囊和胆管胆汁充盈,减少胃肠道内容物和气体影响；肠道气体过多者可事先口服缓泻剂或通便,超声检查应安排在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查三天后,胆系造影二天后进行检查中:多取仰卧位,左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆囊病变,坐位或站位可用于胆囊位置较高者本病辅助检查方法选择

及护理配合:B型超声检查放射学检查本病检查方法选择及护理配合:经皮肝穿刺胆管造影,既是检查方法,又是治疗手段配合:检查前:检测凝血酶原时间及血小板计数,碘过敏试验,全身预防性使用抗生素,术前一日晚口服缓泻剂或灌肠,术日晨禁食检查中:根据穿刺位置采取相应体位,经肋间穿刺时病人取仰卧位,经腹膜外穿刺俯卧位,指导病人保持平稳呼吸,避免屏气或做深呼吸检查后:术后平卧四—六h,每小时测血压,严密观察腹部体征,维持有效循环,遵医嘱应用抗菌药及止血药本病检查方法选择及护理配合:

内镜逆行胰胆管造影适用于凝血功能差者配合:检查前:检查前拾伍min常规注射地西泮五—拾mg,东莨菪碱二零mg检查中:插内镜时指导病人进行深呼吸并放松检查后:二h方可进食,造影后三h内及第二日晨各检测血清淀粉配酶一次,注意观察病人体温和腹部情况手术治疗:腹腔镜胆囊切除术（首选）非手术治疗:溶石或排石疗法治疗方法

治疗新进展

一.新式微创保胆取石术清除结石:安全无痛苦,取石干净,不损伤内脏,创伤小,不留疤痕,效果好,恢复快

二.无创保肝取石:是在ERCP内镜基础上研制出一种高新胆管内镜系统,在ERCP内镜基础上,采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口,将ERCP纤维内镜送入胆总管内,通过胆总管直达肝内胆管,通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管,扩开肝内胆管内径,通畅取石通道,可以一次性彻底清除肝内胆管结石,手术全程在视频可视下内镜操作,无痛、无创伤、无出血,一次彻底治愈肝内胆管结石,保住正常肝脏组织,攻克了传统治疗肝内胆管结石大难题!病例简要病史:患者女,四五岁三天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,逐渐加重,阵发性加剧,疼痛向右肩及后背部放散,同时伴有恶心,呕吐数次,无咖啡样液体自服抗生素无明显好转今又出现发冷,发热,体温三八.五℃,故住院治疗病人发病后,疼痛限于右上腹,无咳嗽、咯痰,二便无异常既往无同样发病史,有长期“心口痛”,未经诊治一、主查病例入院体格检查

体温三八.五℃,脉搏拾零/min,血压拾陆.零/拾.零kPa(拾贰零/七五mmHg)急性痛苦面容,神志清楚巩膜轻度黄染,眼睑无水肿,皮肤无黄染胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊未听到干湿啰音心前区无隆起,心界不大,心律齐,心率拾零/min,各瓣膜区未听及病理性杂音腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型,右上腹压痛,反跳痛,肌紧张均阳性,可触及肿大胆囊,触痛阳性,肝区轻度叩痛,肝上界在右锁骨中线第五肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音正常辅助检查

血常规WBC拾陆.零×一玖／L,腹部X线检查右侧膈肌明显增高,无膈下游离气体,无液气平面肝胆B超见肝脏正常大小,肝内外胆管轻度扩张,胆总管直径一.三cm；胆囊明显增大,拾贰.零cm×七.零cm大小,胆囊壁增厚,囊内可见二.五cm强回声光团伴后方声影病人入院后二天,做开放性胆囊切除术,术中探查胆总管可见零.五cm直径结石,取石并放置T管后关腹术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快拾贰零次每分、血压八零/五五mmHg,腹部轻度压痛,怀疑可能出现胆囊动脉结扎线脱落内出血予止血输液等治疗而后病人病情稳定,术后拾肆天拆线后带T管回家疾病诊断:胆囊结石

依据:一）腹痛:病人进食油腻食物后出现右上腹疼痛,逐渐加重,阵发性加剧,疼痛向右肩及后背部放射二）消化道症状:恶心,呕吐数次三）右上腹压痛,反跳痛,肌紧张均阳性,可触及肿大胆囊,触痛阳性四）辅助检查:腹部X线检查右侧膈肌明显增高,肝胆B超胆囊明显增大,胆囊壁增厚,囊内可见二.五cm强回声光团伴后方声影牵涉性痛解剖基础:

牵涉性痛是发生疾病内脏和被牵涉皮肤传入纤维都由同一根后根传入脊髓,并终止在脊髓中同一神经元熵上,再由同一上行神经纤维与高级中枢相联,由内脏疾患产生冲动经过这条路径达到大脑时,被认为是来自皮肤,所以虽是来自患病内脏痛觉冲动,确被投射到相应皮肤上病人出现黄疸可能原因:

较大结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部,尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸,称为Mirizzi综合症Murphy征检查方法:检查者将左手手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气在吸气过程中发炎胆囊下移时碰到用力按压拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气终止而屏气,称Murphy征阳性

疼痛

相关因素:与手术创伤有关预期目标:患者疼痛缓解护理措施:一.卧床休息二.禁食、胃肠减压及知道病人深呼吸放松等,以缓解疼痛

三.可诊断明确剧烈疼痛病人,可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药护理评价:患者疼痛缓解,拔除止痛泵体温过高

相关因素:与结石梗阻导致急性胆管炎有关预期目标:降低体温,获得舒适感护理措施:一.降温:根据病人体温情况,采取物理降温或药物降温方法尽快降低病人体温二.控制感染:遵医嘱应用足量有效抗菌药,以有效控制感染,恢复病人正常体温护理评价:患者体温降低,无感染发生营养失调

相关因素:与长时间发热及营养失调有关预期目标:营养能满足机体需要量护理措施:一.对梗阻未解除病人,通过胃肠外途径补充足够热量、氨基酸、维生素、水、电解质等,以维持良好营养状态二.对梗阻已解除、进食量不足者,知道和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食护理评价:营养素均衡,满足机体所需量皮肤完整性受损

相关因素:与梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关预期目标:皮肤完整,无压疮护理措施:一.提供相关知识:结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤积、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等,应告知病人相关知识,不可用手抓挠,防止抓破皮肤二.保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤,减轻瘙痒三.瘙痒剧烈者:可遵医嘱应用外用药物或其他要去治疗四.注意引流管周围皮肤护理:若术后放置引流管,应注意其周围皮肤护理若引流管周围见胆汁样渗出物,应及时更换被胆汁浸润敷料,局部皮肤涂敷氧化锌软膏,防止胆汁刺激和损伤皮肤护理评价:皮肤完整性良好,无压疮发生潜在并发症:出血、胆瘘及感染等

相关因素:与术后处理不当及活动不良有关预期目标:防止出血、胆瘘及感染发生护理措施:一、出血预防和护理:一）卧床休息,对于肝部分切除术后病人,术后应卧床三--五天,以防过早活动致肝断面出血；二）改善和纠正凝血功能,遵医嘱予以维生素K一拾mg肌内注射,纠正凝血机制障碍；三）加强观察,术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多,每小时增加拾零ml,持续三小时以上,或病人出现腹胀、腹围增大,伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时,提示病人可能有腹腔内出血,应立即报告医师,并配合医师进行相应急救和护理

二、胆瘘预防和处理:一）加强观察,术后若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病人发生胆瘘,应及时于医师联系,并配合进行相应护理；二）妥善固定引流管,用缝线或胶布将其固定于腹壁,避免固定在床上,以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出；三）保持引流通畅,避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压,定期从引流管近端向远端挤捏,以保持引流通畅；四）观察引流情况,定期观察并记录引流管引出胆汁量、颜色及性质正常成人每日分泌胆汁量约为八零零—拾贰零零ml,呈绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性术后二四小时内引流量约为三零零—五零零ml,恢复进食后,每日可有六零零—七零零ml,以后逐渐减少至每日二零零ml左右术后一—二日胆汁颜色可呈淡黄色混浊状,以后逐渐加深、清亮若胆汁突然减少甚至无胆汁,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出,应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多,常提示胆管下端梗阻,应进一步检查,并采取相应处理措施

三、感染预防和护理:一）采取合适体位,病情允许时应采取半坐或斜坡卧位,以利于引流和防止腹腔