中国心力衰竭诊断和治疗指南

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》

解读

中国心衰指南历程

慢性心力衰竭诊断治疗指南2007急性心力衰竭诊断和治疗指南2010中国心力衰竭诊断和治疗指南2014定义慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断和治疗急性心衰难治性终末期心衰

治疗心衰病因和合并症

的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理慢性心衰类型名称和诊断标准修订采用了国际上较为通行的名称收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF）舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）HF-PEF的诊断标准

。有典型的心衰症状和体征；

。LVEF≥45%，且左心室不大；。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声排除瓣膜病，肥厚性、限制性心肌病等。

。流行病学特征：大多为老年、女性、病因为高血压或有长期高血压病史、部分伴糖尿病、心房颤动；

。BNP和（或）NT-proBNP轻至中度升高。心衰发生发展的各阶段RALES（1999）--螺内酯、EPHESUS（2003）----依普利酮：

螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。

EMPHASIS-HF（2010）：

试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAII级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。

1.传统上醛固酮拮抗剂仅用于NYHAⅢ－Ⅳ级的患者。2.依据上述三个研究结果，新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ－Ⅳ级）的心衰患者。3.螺内酯初始剂量10-20mg/d目标剂量20mg/d依普利酮12.5mg/d25-50mg/d

4.螺内酯临床使用中约30%男性患者可发生乳房发育，依普利酮的副作用较少见。慢性心衰治疗需要应用神经内分泌抑制剂以阻断RAAS系统和交感神经系统的过度激活。降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶标。强调神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+BB：黄金搭档相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比一种药单纯加量获益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。ARB+BB/醛固酮拮抗剂不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，ACEI或（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非常常见，积极防是非常必要。如何应用好“金三角”方案（1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐≤30ml/min和血钾≥5mmol/L）；（2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI起始剂量可低一些，加量可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；慢性心衰治疗需要应用神经内分泌抑制剂以阻断RAAS系统和交感神经系统的过度激活。降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶标。伊伐布雷定药效机制特异性心脏起搏电流(If)抑制剂

If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠钾离子流，它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位斜率，控制着连续动作电位的间隔。

伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。IK、If、ICaL、ICaTSHIFT研究SHIFT研究SHIFT研究推荐伊伐布雷定1.适用于窦性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）者（IA，B）。2.不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(IIb类，C级)。

伊伐布雷定

1.使用方法:起始剂量2.5mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。2.不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。NYHAⅡ-Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物

NYHAⅡ-Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物慢性心衰药物治疗可改善预后的药物

适用于所有HF－REF心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：ACEI；β受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；ARB；伊伐布雷定。可改善症状的药物

推荐应用于所有HF－REF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：利尿剂；地高辛

可能有害而不予推荐的药物

噻唑烷类降糖药物（格列酮），可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，氨氯地平非洛地平除外；非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ级）药物治疗流程BNP/NT-proBNP的再评价

急性心衰的排除标准：BNP＜100pg/ml

NT-proBNP＜300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml推荐应用BNP和(或)NT-proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效，BNP和(或)NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30％作为治疗有效的标准。急性心衰的临床程度床边分级主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种。Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和普通病房住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。急性心衰处理流程

强调几点：1.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。2.新型利尿剂--托伐普坦，推荐于充血性心衰，常规利尿剂疗效不佳，有低钠血症和肾功能不全者，研究显示可降低心衰伴低钠患者的心血管病死率。3.ACEI：用于AHF仍有争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB4.重组人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应RELAX-AHF表明该药治疗AHF可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性好，对心衰再住院率无影响。5.不再强调茶碱类药物的使用。REVERSE研究

610例NYHAⅠ－Ⅱ级患者QRS间期≥120ms，LVEF≤40%LVEDD≥55mm

结论

CRT在最佳药物治疗基础上能改善NYHAI-II级心衰患者的临床预后RAFT研究在NYHAⅡ/Ⅲ级患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院复合终点。MADIT-CRT研究心脏再同步化治疗适用人群扩大

晚近对轻到中度(主要为NYHAII级)心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明，CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后CRT治疗适应证符合以下条件：1.NYHAⅡ级必须有显著心室激动不同步，QRS>150ms，

无论是否存在LBBB；

2.

NYHAⅢ-Ⅳ级QRS>130ms(伴LBBB)或>150ms(非LBBB)

3.仅限于窦性心律；

4.要求决策前必须有3-6个月规范的药物治疗期，再根据临床情况评估，并需都达到相应的标准。

强调患者教育、随访和康复治疗

一、心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（Ⅰ类，A级）。二、多学科管理方案：将心脏康专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生护士、患者及其家人共同努力合在一起，对患者进行整体治疗（Ⅰ类，A级）。

强调患者教育、随访和康复治疗三、姑息治疗需采取姑息性治疗的患者包括;(1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者;(2)NYHAIV级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者;(3)有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者;(4)临床判断已接近生命终点的患者四、姑息治疗内容经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向，旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。指南亮点总结亮点一：新药受推崇，推出“金三角”。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰基础治疗的“金三角”概念，同时认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标，推荐伊伐布雷定，首次提到中药治疗心衰，认为应重视和加强该领域的探索。亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”。指南列出了可改善预后的药物（ACEI、BB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定），可改善症状的药物（利尿剂、地高辛），可能有害而不予以推荐的药物（噻唑烷胺类降糖药、大多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂），醛固酮拮抗剂适用人群扩大至有症状人群NYHAⅡ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物。多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂、ACEI与醛固酮拮抗剂合用的基础上加用ARB，醛固酮拮抗剂适用人群扩大至有症状人群NYHAⅡ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物指南列出了可改善预后的药物（AC