护理质量评估标准

第二部分各项护理质量控制评分原则

护理组织管理质■控制评价原则

（原则分100分）

项目原则检查措施基本规定评分原则

分值

组织现场查看1各级护理管理者岗位职责明确，有考核机制，定

体系20分查阅文献期组织考核。一项不贯彻1

（权访谈护士分。

重：

0.2）

规章1.有健全的护理工作制度，各级护理人员知晓有关1各.项文献缺

制度制度内容，在工作中有效贯彻。乏一项扣1分。

建设2各.级护士纯熟掌握护理关键制度，并严格贯彻各2.内容缺乏针

（权项关键制度；科室书面考核每六个月一次有记录。对性一项扣0.5

重3.有各岗护士工作职责及护理工作流程，护理人员分。

0.4）知晓本岗位规定与工作流程并有效贯彻。3.护JL掌握不

现场查看4.有体现专业性和合用性的疾病护理常规，护理人纯熟一项扣0.5

40分查阅文献员掌握本专业的疾病护理常规并执行。分。

访谈护士5.有护理技术操作规范，各级护理人员按规范实行4.工作中不贯

各项操作。彻一项扣一分。

6.有护理工作应急预案培训计划、有贯彻，有记录。5.其他一项不

7.根据医院优质护理服务规划、目的及实行方案制符合规定扣0.5

定专科优质护理服务目的及有关措施，护士知晓并分

贯彻。听取患者意见和提议，持续改善优质护理服

务。

行政1.科室有护理质量控制小组，小组组员职责明确，1.无科室质量

管理定期进行质量监控与评价，有数据分析和信息反馈，控制小组扣3

（权体现持续质量改善机制。分。

重：2科室有年护理管理目H勺及工作计划、季度护理工2.无科室管理

0.4）作安排、月护理工作重点与小结，准时完毕，有记目的扣3分。

录。3.护理不良事

3按规定召开会议，晨会提问有记录。件上报不及时

查阅文献4护士长上午一股不外出，其他时间外出向值班护扣5分,无分析

40分访谈护士士通报去向。记录口3分

长5.发生护理不良事件时，及时上报，认真组织科室4.科室满意度

人员讨论，分析原因，有效贯彻整改。成果低于目的

6.护士长准时参与会议及及时传达贯彻会议精神，值每减少5%扣

有传达记录。1分。

7.科室每月对出院患者满意度成果有分析、整改，5.其他一项不

并记录。符合规定扣0.5

8.科室每六个月对护士、医生满意度有调查、分析。分。

二护理人力资源管理质量控制评价原则

原

项检基本规定评分原则

查

则

目

措

分

施

值

护士30查阅1.科室有学习计划。1.计划缺一项扣2

培训文献2.严格贯彻学习及考核，倡导导师制（包括制度培训、理论分。

（权访谈培训、技能培训等）2.有计划不贯彻

重护士3.有课件及听课记录，潜训内容符合临床需要，与计划相符；一项扣1分。

0.3）有完整的培训记录。3.无考核一项扣2

4.按科室培训考核计划进行考核，考试内容与培训内容相符，分，无原因缺考1

有理论试卷，操作考核有原则。人次扣0.5分。

5.考试成绩及时按规定登记。.4.其他一项不符

6.科室对考核有分析、整改措施及效果评价，对考核不合格合规定扣0.5分

的人员进行再培训及考核，有记录，体现持续改善。

7.科室每月组织业务学习、护理查房各1次，有记录。

专业20现场1.护理人员掌握本专业理论知识及操作技能。

能力查看2.能纯熟掌握多种急救仪器及设备的使用与管理。

（权访谈

重护士

0.3）

护士30现场1.病房实行责任制整体护理工作模式，责任履行对患者基础护1.护理人力安排

排班查看理、病情观测、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提不能满足患者需

（权访谈供全面、全程的护理服务。求扣2分。

重护士2.尽量减少交班次数，保证为患者提供持续性护理服务。2.病区弹性排班

0.3）3.实行弹性排班，根据患者数量和病情，及时调整护理人力，贯彻不妥扣0.5

满足患者需要分。

4.每班合适搭配不一样年资护理人员，最大程度发挥不一样年4.其他一项不符

资、不一样层级护理人员作用。合规定扣0.5分。

项目原则检查基本规定评分原则

分值措施

护士20现场1,着装整洁，服饰.头发符合规定，上班佩戴胸牌，不带戒一项不符合规

素质查看指.耳环.脚链.有色眼镜及有色隐形眼镜，不带。定扣0.5分。

（权2.上班时精神状态良好，仪态端庄，站立.行走姿势符合礼

重：仪规定。

0.2）3.上班时间不谈论.不做与工作无关的事情，不携带与工作

无关的物品上岗。

附：护理人力资源管理满分100分，三95分为合格：1.护理理论考核成绩，满分100分，工60分为合格，工85

分为良好，工95分为优秀。（一、二级质控）

2.及时操作考核成绩，总分100分M85分为合格，三90分为良好，M95分为优秀。（一、二级质控）3.理论考核合

格率100%（合格率;合格人数/参与考核人数X100%；总分10。分，成绩工60分为合格）；（三级质控）4.理论考核

优良率工85%（优良率=优良人数/参与考核人数X100%总分100分，工85分为良好工95分为优秀）（三级质控）5.

操作考核合格率100%（合格率;合格人数/参与考核人数又100%；总分100分工85分为合格）；（三级质控）6.操作

考试优良率工85%（优良率=优良人数/参与考核人数X100%;总分100分，成绩二90分为良好，成绩二95分为优秀）；

（三级质控）

三、病人安全质量控制原则

项目原则分值检查措施基本规定评分原则

重点环节10（权重：0.10）现场查看1.有患者用药.输血.治疗.标本采集.围手术一项不符合

应急管理期管理.安全管理等重点环节的应急预案。规定扣1分。

2.有护理工作应急预案培训计划，有贯彻，

有记录。

3.护理人员工作配制化疗药.锐器处理.为隔

离患者实行治疗及护理时防护措施到位。

腕带、给药25（权重：0.25）见专题检查评

医嘱查对价原则

管理

输血查对5（权重：0.05）见专题检查评

价原则

重点患者10（权重：0。0）见专题检查评

交接价原则

不良事小15（权重:0。5）见专题检查评

管理价原则

跌倒/坠床15（权重：0.15）见专题检查评

管理价原则

压疮管理15（权重：0.15）见专题检查评

价原则

1.患者腕带佩带率100%5.高危患者压疮风险评估率100%

2.查对制度贯彻率1006.医疗安全（不良）事件制度知晓率100%

3.重点环节交接率100%7.医疗安全（不良）事件上报率100%

4.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%

1.腕带佩戴、给药及医嘱查对评价原则

项原则检查基本规定评分原则

目分值措施

腕40分现场1.住院患者使用“腕带”作为识别患者身份的标示。2.急诊门诊患者根据患者病情一项不符合

带查看分级及时佩带合适丛J腕带。急诊入院、转诊患者，及时为患者更换合适腕带3.一般规定扣0.5

佩5例住院患者用粉色腕带，传染患者（医疗明确诊断）用橘红色腕带。4.腕带信息均用分：

戴黑色记号笔填写，精确、无漏项，字迹清喷，必须经2人查对无误后方可使用。如患者未佩戴

(提问腕带字迹模糊，应及时更换。5.患者急诊或入院时无过敏史"勺腕带对应位置填写时1例扣1

权?名“无。在院期间，患者如出现过敏药物时，及时更换腕带予以明确标示药物名称c分：

重：护士6.腕带松紧度合适，以能放进一指为宜；告知患者及家眷腕带佩戴的目H勺及注意事发生患者识

0.4有关项。7.患者及家眷知晓腕带区|作用8.标本采集、给药、急救、手术、输血、输液、别错误不得

0)知识发放特殊饮食等各项诊断、护理活动时均使用腕带查对确认患者身份9.出院时，由分

责任护士及时取下患者腕带并放于黄色医疗垃圾袋内

给45分现场1.服药、注射、输液必须严格查对腕带信息、床头卡、执行单/大输液卡，做好“三一项不符合

要查看查九对”，有效确认患者身份后实行操作。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；规定扣0.5

查5例九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、有效期、过敏药物）。分；未使用

对2.摆药前要查对床号、姓名、剂量、使用方法等与否与医嘱相符，检查药物外观、两种措施识

（标签、有效期（批号：注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安甑、针剂有无裂痕，瓶别患者身份

权提问口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等，如不符合规定或标签不清不得使用。白扣2分；发

重；2名药后必须通过第二人查对后方可执行。3.同步应用多种药物时，要注意配伍禁忌。生患者识别

0.4护士4.与药房.人员交接药物时必须当面查对清晰，签字确认，发现问题及时沟通。5.错误不得

5）有关对易致过敏，如青霉素、头胞等，皮试前徐问询有无过敏史，给药前确认皮试成果分；追踪检

知识阴性后方可给药.如皮试阳性，严禁应用，并在病历、腕带、床头卡、体温单、医查的问题未

嘱单予以标示（过敏史在一览表、病历、腕带、床头卡予以标示）.6.使用麻醉、精整改的一项

神一类药物时，要通过双人查对，用后保留安甑并注明余量及余液去向，执行者查加倍扣分

对者均签名。7.发药、注射、输液时，严格按照流程进行查对，至少同步使用身份

识别的措施，如：床号、姓名、住院号等，不得单独使用床号查对。查对时应让患

者或其近亲属陈说姓名。如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者或家眷

解释后方可执行。8.输液瓶签信息填写完整，输液滴速符合规定。执行单/大输液

卡执行护士签全名要清晰，时间精确。

项目原则分值检查措施基本规定评分原则

给药45分现场查看59.特殊药物输注时要有标示。一项不符合规定

S对例10.患者不在病房未能注射、发药者治扣0.5分

（权疗室有提醒标志（未发药、未注射），未使用两种措施

重：并做好交接。识别患者身份扣

0.45）提问2名护2分

士有关知识发生患者识别错

误不得分；

追踪检查的问题

未整改口勺一项加

倍扣分

医嘱15分查资料、问1.医嘱由医师直接输入微机，护士不一项不符合规定

查对询护士得转录。2.值班护士处理并打印执行扣0.5分

（权单双人查对无误后执行3有疑义医嘱执行错误者不得

重：按流程查对确认无误后处理并执行.4.分

0.15）护士处理及执行医嘱后护士及时签订

时间、姓名，执行时间与事实相符，

S.非急救及紧急状况下，严禁执行II

头医嘱。执行口头医嘱时严格按流程

查对并及时签名。6.新（转）入院病

人、手术病人医嘱及变更医嘱必须班

班双人逐条查对并签名。7.每日至少2

人查对24小时医嘱并签名。8.医嘱每

周大查对一次，至少2名护士参与，

护士长参与并签名。每次查对后记录

签名

注：290分为合格

R4、不良事件管理评价原则

项目原则基本规定评

分值分原

则

制度10分提问护理人员掌握医疗安全（不良）事件汇报制度。

（权重两名项不符

0.10）护±合规定

有关扣0.5

知识分

上报（权20分现场查1、可以积极的、规定期间内及时上报医疗安全（不良）事件，网络途径上报的不良事件—

重0.20)看及时告知有关职能部门。项不符

2、严重不良事件，护士长立即到现场。合规定

扣0.5分

漏

报者不

得分

讨论20分查资全员知晓科室近来的一次医疗安全（不良）事件：详细时间通过、何时讨论的、何因的、—

(料、问整改措施。项不符

权重：询护士合规定

0.20)扣5分

5、跌倒/坠床护理质量评价原则

项原检查措施基本规定评分

目则原则

分

值

评30现场查看一项

估分提问护士1、新入/转入、手术患者、病情变化患者2小时不符

（2人内完毕评估，遇急救等状况可延长至6小时合规

权内。定扣

重：2、调整药物的住院患者，亲密观测用药后反应，0.5

0.3需用药后4小时内完毕评估v分

0）3、卧床/手术病人第一次下床前，需先评估再指

导并协助逐渐下床

4、评估总分25分提醒为高危人群，需每周评

估记录至少2次，总分V3需每周评估记录

至少1次

5、患者转出时交转入科室继续填写

防40现场查看一项

备分访谈患者1.指导患者或家眷对的用药，告知用药后的反应不符

（或家眷2.将物品放置于患者易取处，加强巡视，及时发合规

权现并满足患者需要定扣

重：3指.导患者下床活动时，要穿舒适的鞋及衣裤，0.5

0.4体质虚弱、肢体障碍或使用助行器、步态不稳的分

0）患者下床活动或外出时需要有人陪伴

4.变化体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐

起30秒，站立30秒，再行走，防止忽然变化体

位

5.告知患者如在行走时出现头显、双眼发黑、下

肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下、

蹲下或靠墙，呼喊他人协助

6.指导患者/家眷/陪伴人员使用床头灯及呼喊

器，放于可及处

7.患者一旦出现不适.立即告诉医护人员，予以

必要的护理措施

8.病区物品固定放置，消除病房、床旁及通道时

障碍，行人通道畅通

9病.房、卫生间、走廊、楼梯有扶手

10.病房、卫生间、走廊有足够的照明设施，地面

清洁、干燥，拖地时要放置防滑标志。

7.防管路滑脱护理质量评价原则

（原则分100分）

原则检查

项目评分原则

分值措施基本规定

现场1.护士能对的评估患者的管路状况，及时发现高危患规定期间内未

评估

查看者，防止管路滑脱发生。评估扣5分；

（伙hj

40分2.初次评估：置管后2小时内。低危患者患者：评分评估不及时、

里：U.4

提问1-7分，评估1次/周；高危患者：评分N8分，评估2不对的一次扣

分）

两名次/周；患者病情变换及时评估，卧床/手术病人第一0.5分。其他一

护士次下床需评估。项不符合扣0.5

有关3.高位患者实行逐层上报和监控（责任护士一护士长），分；

知识告知患者及家眷，并请家眷在“家眷签名”栏内签字。

4.护士长随机抽查重点患者评估状况,需在空白处注明

抽检时间.

L认真评估，对发生管路脱滑，对口勺描述事件状况，填未准时上报及

上报

写上报48小时内上报医务科与护理部。时记录者扣2

（权现场

10分2.在一般患者护理记录中详细记录。分；其他一项

重：0.1查看

3.责任护士及护士长检查。不符合规定扣

分）

4.按不良事件管理原则处置。0.5分；

1.置管后固定牢固，防止脱出，分类标识清晰精确；

2.高危患者放置警示标识；

3.及时巡视观测，及时发现并满足患者需要；

4.各班床头交接管路的位置及畅通状况；

5.告知家眷保持管路的功能位置，防止导致受压，翻身

时注意勿牵拉折叠；

6.患者躁动是，应专人看护或进行肢体约束，以免患者

防备

自行拔出。

措施

现场7一次性引流袋应每周2次更换.抗反流引流袋每周1一项不符合规

（权50分

查看次更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒，再进行连定扣1分。

重：0.5

接，防止拟行感染；

分）

8.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接

口处与否衔接牢固，并告知引流袋置于合适位置；

9.一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导

管接口处导管两端彻底消毒后。在进行连接，并做妥

善稳定；

10.出现管路滑脱等异常状况及时告知医师，并协助处

理。

四、病区安全管理质量控制评价原则（100分）

原则现场

项目分值检查基本规定评分原则

现场1、整洁、安静、无异味、温湿度合适。

病室检查2、病室窗台上无物品，设备带上无杂物摆放、输液架（杆）

环境35及时归位，无物品悬挂。一项不符合规定扣

3、床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可0.5分

及。

4、有防滑、防烫伤、安全用氧等安全标识、地面干燥、无积

水。

5家眷和陪探人员管理有序。

6、严禁吸烟，注意用电安全。

现场1、环境整洁、安静、温馨，家俱陈设符合办公规定，微机无

护士检查灰尘。一项不符合规定扣

站102、物品简洁，按规定摆放，护理文书摆放整洁有序。0.5分

3、无药物及病人标本随意摆放。

4、无纸张随意粘贴。

现场1、污染区与清洁区界线清晰，垃圾分装符合规定。一项不符合规定扣

治疗检查2、治疗台、治疗盘清洁整洁，无菌物品摆放符合规定。0.5分

室253、环境整洁，物品摆放整洁美观、取用以便。

4、药物分类放置，标识清晰

护士现场1、环境整洁，安静。一项不符合规定扣

值班检查2、物品（水杯）摆放整洁。0.5分

室3

分

现场1、清洁区与污染区界线清晰，环境整洁空气清新。一项不符合规定扣

处置检查2、处置间物品摆放符合工作流程。0.5分

室83、空输液瓶处理及时，待更换物品摆放整洁。

分4、各消毒桶标识明显与桶内浸泡物品相符。

其他现场1、宽阔明亮、清洁整洁。一项不符合规定扣

走廊检查2、无杂物堆放，安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。0.5分

区域5分3、消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用措施。

现场1、环境清洁。一项不符合规定扣

被服检查2、用物分类放置，摆放整洁，管理有序，推车、轮椅清洁功0.5分

室2能良好。

分

病区安全管理：总分100分，295分及格

急救药物、物品管理质量评价原则（100分）

项目原则检查基本规定评分原则

分值措施

1、急救物品管理制度

制度10分现场2、病房物品、器械管理制度缺一项扣1分，

3、安全用药管理制度不熟知制度每人扣

查看4、高危药物管理制度0.5分

5、易混淆药物管理制度

无效封条及未交接

1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、1

定期消毒灭菌、定期检查维修）两及时（及时检查维修、次扣2分

总体30分现场及时领取补充）。完好率100%交接不及时一次扣

2急救车：执行封存管理，每月开封值班人员检查，保证0.5分

管理查看车内物品、药物安全有效，及时更换封条时间，值班人员未准时检查及记录

签名。每次使用后有值班人员惊醒核查、补充后封好。护一次扣1分

士没办检查一次封条完好状况下做好班班交接并签名，专账务不相符一次扣

管人员和护士长每周检查一次并规范记录。2分

其他一项不符合规

定扣0.5分

1、药物使用遵照“先进先出”、“近效期先用“原则，按过期药物不等分

批次使用后及时补充（急救结束6小时之内补齐）。帐物不符一次扣2

2、对“多规”（多种规格）、“看似”（包装相似）、“听似分，使用后未记录、

药物现场“（名称相似）的易混淆药物及高危药物进行警示。为及时补充每次扣

3、近效期药物（有效期在6个月内者）有明显标识或更1分，未按批次使用

管理30分查看换。每项扣0.5分，存在

4、无药物过期、混放、沉淀、变色，内包装破裂等现象。近期药物为表达的

5、药物摆放清洁、整洁，使用记录规范。或更换的，每支扣1

分。摆放不合理、

记录不规范一次扣

0.5分

1、急救物品包括急救设备和急救箱内一般急救物品，急过期物品不得分。

救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、帐物不符一次扣2

仪器现场心脏复苏机、简易呼吸器、气管插管设备、一般急救搬动、分。无标示、无流

20分转运器械、微量注射泵、升降温设备、血流动力学与氧代程标牌一次扣0.5

设备查看谢监测设备等。分。未准时检查记

2、帐物相符.有操作流程标牌。录一次扣1分。护

管理3、用后及时清洁、消毒，物归原处。理人员不掌握使用

4、护理人员均能掌握，纯熟应用扣2分，掌握不纯

5、性能良好的仪器设备悬挂“运行正常”标识，出现故熟扣1分。其他一

障时悬挂”故障“标识并及时送修项不符合规定扣0.5

6、每天检查、保养，保证性能良好，处在应急备用状态分。

7、护士长对物品、仪器、设备管理状况每周检查并签名。

六、药物、仪器设备管理质量评价原则（100分;

项目原则检查基本评价

分值措施规定原则

有关药物管理制度、设备管理制度、护士熟知并严格执行。缺一项扣1分

制度10分现场不熟悉制度每人扣

检查0.5分

1、备用药物架留一定基数，责任到人，建立登记本，班班

交接，用后及时补充（6小时之内补齐），清点记录填写齐

全，帐物相符，交接班者清晰匏名。

2、注射药、内服药与外用药应严格分开放置，定数量、定

药物40分现场位置，标签清晰，专人管理。对“多规”（多种规格）、“看过期药物不得分

管理检查似”（包装相似）、“听似“（名称相似）U勺易混淆药物进行分

别寄存、警示。

3、麻醉药物、一类精神药物实行“五专”管理（专人管理、一项不符合规定扣

专库（柜）加锁、专用账册、专用处方、专册登记），有醒0.5分

目的识。使用后需将原批号的安甑或者用过的贴剂收回，送

交药房。并注明余量及余液去向并双人签名，记录清晰。

4、高危药物，单独寄存，有醒目的识。

5、急救用的备用药物应摆放于急救车（箱）内。

6、需要2℃~8℃储存的药物应分类放置于冰箱中。

7、药物使用遵照“先进先出”、“近效期先用“原则。

8、无药物过期、混放、沉淀、变色，内包装破裂等现象。

9,每月检查备用药物有效期，作好记录v近效期药物（有

效期在6个月内者）有明显标识或更换。到期药物及时有护

士长确认后交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。