医学证据的临床转化

医学证据的临床转化目录循证医学/护理的发展证据的临床转化实例分析01循证医学/护理的发展全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上全球护理专业期刊近500册，国内30册以上论文数量巨大，但质量却参差不齐“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”——美国著名未来学家约翰·奈斯比特（JoheNaisbitt）《大趋势》，198220世纪90年代中期，循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)在发达国家得到了高度重视，并在医学领域得到了迅速发展。循证护理（evidencebasednursing，EBN）是伴随循证医学的发展而出现的护理概念。是对公开报道的研究结果的组织、整理、评价、整合、分类、遴选、有效利用是科学的思维方法是有效地解决临床实践中问题的科学程序促进护理实践的科学性和有效性循证护理的意义20世纪70年代20世纪80年代1992年1997年90年代初英国内科流行病学家Cochrane提出医护工作实践应建立在合理的证据之上，而不是主观经验之上加拿大学者最先使用循证医学这一术语，对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人做出决策英国成立世界上第一个Cochrane中心，1993年又正式成立了协作网，制作、保存和更新EBM研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助医护人员作出决策华西医科大学附属第一医院加入国际Cochrane中心，是亚洲第一个循证医学中心；目前是Cochrane中国中心。EBM理论开始引入护理领域，旨在提高护理实践科学性和有效性的方法EBN的历史背景循证护理（evidencebasednursing，EBN）是指护士慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床观察经验，考虑病人的价值观、愿望和实际情况，三者结合制订出完整的护理方案。PatientpreferencesandvaluesBestcurrentevidenceNursesexpertise循证护理的概念急诊临床护理中引入循证医学的必要性010203循证医学强调基于最佳证据进行决策，有助于提高急诊护理的准确性和有效性通过系统评价、荟萃分析等方法，循证医学可以整合多项研究，未急诊医护人员提供更全面的信息支持循证医学注重实践效果的评价和反馈，有助于持续改进急诊护理质量和服务水平02证据的临床转化科学证据临床决策×科学证据临床决策经验习惯资源…证据的临床转化原始研究系统评价原始研究临床实践6.5年17年实施科学改善科学ImplementationScienceImprovementScience第一步：界定循证问题

第二步：查询证据资源第三步：检索文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第六步：证据应用①制作证据②应用证据循证实践的步骤以“基于证据，团队协作，项目管理，持续改进”为核心概念突出证据转化的起点是科学证据强调证据临床转化的关键是建立多学科协作的团队提出实现证据临床转化的方式是开展项目管理注重证据临床转化的渠道是开展持续质量改进证据临床转化模式（EvidenceImplementationModel）——复旦大学循证护理中心准备阶段实施阶段评价阶段维持阶段胡雁,周英凤,邢唯杰,朱政,顾莺,张晓菊,陈瑜.推动证据临床转化(一)促进健康照护领域科学决策[J].护士进修杂志,2020,35(07):606-610.

证据临床转化模式图胡雁,周英凤,邢唯杰,朱政,顾莺,张晓菊,陈瑜.推动证据临床转化(一)促进健康照护领域科学决策[J].护士进修杂志,2020,35(07):606-610.证据总结：是围绕一个或一组特定主题，对关于卫生保健干预、活动相关证据（主要是指南、系统评价及高质量原始研究等）的概要提炼与汇总。证据总结因其主题聚焦、来源可靠、检索全面、内容精炼、易于传播，可帮助读者高效理解所需证据，尤其适合于证据转化前的证据资源准备。如何获取证据？DicensoA,BayleyL,HaynesRB.Accessingpre-appraisedevidence:fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.EvidBasedNurs.2009Oct;12(4):99-101SystemSummariesSynopsesofsynthesesSynthesesSynopsesofstudiesStudies计算机辅助决策系统专题证据汇总：指南系统评价总结Cochrane,JBI中的系统评价期刊证据摘要期刊发表的研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见证据的层次结构图如何获取证据？02证据在急诊护理中的转化——实例分析

证据临床转化模式图周雪梅,钱红继,吴娟,等.经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析[J].中华护理杂志,2021,56(7):1031-1037.名称释义Population指证据转化和临床应用的目标人群Intervention系列干预措施Professional指证据转化过程涉及的多学科相关专业人员Outcome指证据转化所期待产生的变化的结局指标(包括系统、实践者、患者结局)Setting指对证据应用场所的情景分析和与证据之间的差距分析Typeofevidence证据类型一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析周雪梅,钱红继,吴娟,等.经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析[J].中华护理杂志,2021,56(7):1031-1037.名称定义Population

PCI术后患者Intervention“口服水化、口服补液、补液治疗、饮水”“Professional急诊医护人员Outcome“对比剂肾病、造影剂肾病、急性肾损伤”。Setting急诊的场景分析Typeofevidence指南、最佳实践报告、系统评价、原始研究等经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析周雪梅,钱红继,吴娟,等.经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析[J].中华护理杂志,2021,56(7):1031-1037.名称释义Population指证据转化和临床应用的目标人群Intervention系列干预措施Professional指证据转化过程涉及的多学科相关专业人员Outcome指证据转化所期待产生的变化的结局指标(包括系统、实践者、患者结局)Setting指对证据应用场所的情景分析和与证据之间的差距分析Typeofevidence证据类型一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析专题证据汇总-BMJClinicalEvidence-世界卫生组织（WHO）-国际指南协作网（GIN）-英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）-美国国立指南库（NGC）-加拿大安大略医学会（RNAO）-苏格兰院际间指南网(SIGN)-新西兰指南协作组(NZGG)专业协会（学会）网站等计算机决策支持系统-BMJBestPractice-UpToDate系统评价摘要-美国医师学会俱乐部ACPClub-Cochrane疗效评价摘要文献库（DARE）-JBI循证卫生保健知识库系统评价-Cochrane系统评价-JBI系统评价研究摘要-Cochrane临床对照试验中心注册数据库原始研究-PubMed-EMbase-CINAHL-中国知网-万方数据知识服务平台经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析类型质量评价工具指南AGREEII系统综述AMSTARII证据总结根据纳入证据的原始研究选择工具原始研究Cochrane、JBI、CASP经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析证据汇总1PCI术前和术后采用Mehran风险评分系统评估患者CIN发生的风险2水化是目前公认的可有效预防CIN发生的方法，中高危患者[肾小球滤过率<60ml/(min·1.73m2)]应充分水化3糖尿病患者规范化饮水效果较好4在保证充足的液体和盐摄入的前提下，采用口服补水，若患者不耐受，可通过静脉途径进行水合作用5发放水化健康教育单，阶段式强化教育可提高患者术后饮水的依从性6护士应说明饮水目的、药物代谢的途径及时间、告知饮水的具体方法7根据患者血压、心功能、肾功能、造影剂用量及口服耐受情况，由医护人员共同决定术后24h内的水化方案，对于肾功能、心功能正常及轻度异常的患者，术后24h饮水至少2000ml8PCI术后患者3h内强化饮水，每小时400~500ml，特殊人群如老年人，由医护人员共同决定预定量，术后3h内饮水800~1000ml9PCI术后患者可依据术中造影剂用量饮水，使用造影剂30~100ml者术后3h内饮水1000ml，使用101~200ml者术后3h内饮水1500ml10根据患者胃肠道的耐受情况确定每次饮水量及相隔时间11血清肌酐浓度和(或)尿量的变化可作为肾功能急性变化的替代指标，建议使用血清肌酐和尿量监测急性肾损伤风险增加的患者，以便早期发现急性肾损伤12发放PCI术后饮水记录表及带刻度的量杯，并且每1h巡视1次病房，记录患者的饮水量及尿量，保证术后4h尿量达到800ml以上一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析推荐意见-证据等级证据级别描述A-高1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前，所有患者都死亡；有治疗之后，有患者能存活。或者在有治疗之前，一些患者死亡；有治疗之后，无患者死亡）B-中2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量的RCT；如＜80%随访）3a基于病例对照研究的SR3b单个病例对照研究C-低4病例报道（低质量队列研究）D-较低5未经严格论证的专家意见或评论GRADE证据等级系统一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析靳英辉,韩斐,王明辉,等.临床实践指南制订方法——证据向推荐意见转化[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(9):1031-1038.不同证据等级、推荐强度等级间的关系及含义2019年2023年成人脑卒中患者吞咽障碍管理的证据总结ICU经口气管插管患者口渴管理的证据总结系统实践者患者知识态度需求偏好经济状况领导力组织结构组织文化资源配置制度/规范工作负担知识/能力接受度偏好习惯一、准备阶段理论准备PIPOST检索证据评价证据证据总结情景分析

证据临床转化模式图根据科学证据（总结）制定审查指标，以决定临床实践及质量改进要达到的目标。审查指标三点要求：依据证据、简洁明了、可测量。确定后的审查指标应以一种恰当的方式发布，以促进利益相关群体，包括决策者、管理者、实践者、甚至患者，明确证据变革拟达到的效果。在实践现场选择一定的样本量开展基线审查，可明确变革前质量现况，明确存在问题。审查指标：评价临床实践现状/最佳实践实施状况二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素有效性（Effectiveness）证据的FAME评价可行性（Feasibility）适宜性（Appropriateness）临床意义（Meaningfulness）二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素证据内容审查指标审查方法1.使用单独血管通路输注血管活性药物尽量单独通路输注血管活性药物，不能与CVP测量、静脉输液同一通路现场观察2.血管通路内有回血时，应先抽吸回血，确认血管通路通畅，可用0.9%氯化钠溶液5-10ml冲管，输注管路中有回血时应及时更换血管通路内有回血时，先抽吸回血，确认血管通路通畅，可用0.9%氯化钠溶液5-10ml冲管，输注管路中有回血时应及时更换现场观察/质性访谈/操作考核3.血管活性药物需稀释后再输注、注意配伍禁忌同一通路同时使用多种药物时，无药物配伍禁忌现场观察/问答4.初始使用或剂量调整时，应每5~15min测量一次血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度；稳定后每60min监测初始使用或剂量调整时，每5~15min测量一次血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度；稳定后每60min监测现场观察5.输注过程中应观察微量泵的给药速度和剩余药量应提前30分钟配置需要更换的药物现场观察周雪梅,钱红继,吴娟,等.经皮冠状动脉介入术后患者规范化饮水的审查指标及障碍因素分析[J].中华护理杂志,2021,56(7):1031-1037.二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素

血管活性药物应用审指标依从性基线审查结果证据的临床转化作为一个系统变革过程，针对问题开展变革必然会遇到系统层面和个体层面的阻力，变革可能会导致原有的工作模式被打破、工作流程需要重造、利益相关人群的习惯被改变等。因此，需要评估证据应用过程可能遇到的障碍因素。可采用鱼骨图分析、SWOT分析或柏拉图等方法对障碍因素进行分析。明确障碍因素有助于构建行动策略，促进变革成功。系统实践者患者二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素周英凤,朱政,胡雁,等.推动证据向临床转化(二)如何选择知识转化理论模式[J].护士进修杂志,2020,35(8):707-712.评估障碍和促进因素监控干预措施及应用程度结果评价基于证据的变革变革的过程变革的属性潜在采纳者意识态度知识/技能顾虑目前实践现状实践环境患者文化/社会组织结构经济状况不可控事件实施干预策略障碍因素管理证据转化随访采纳意向应用结果患者实践者系统渥太华研究应用模式连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护审查指标的制定及障碍因素分析姜艳华,沈燕,邢唯杰,等.连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护审查指标的制定及障碍因素分析[J].护士进修杂志,2022,37(2):102-109,123.组织层面：构建自上而下的支持体系、组建多学科团队、优化沟通渠道、完善管理规范，进行流程再造、领导力培训等，为证据临床转化提供良好的顶层设计;实践者层面：优化操作规范、提供教育培训、技能指导、应用信息化技术优化程序、提供简便有效的操作性工具等，促进护士专业知识的提高和态度、行为的转变,提升护士的专业胜任力;患者/照护者层面：鼓励患者参与、提供多种形式的健康指导、制定生动、多样化的教育资料。二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素二、实施阶段审查指标障碍分析变革策略领导力激励促进因素

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