(新版)儿童社区获得性肺炎管理指南

社区获得性肺炎(简称肺炎)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性炎，是儿童期常见的感染性疾病。2013年我国制订的“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”,被广泛应用于临床，但随着医学发展，儿童肺炎病原谱、病原学检测技术、病原细菌的耐药等均有所变化。因此，肺炎管理指南(2024修订)”(简称本指南),对2013年指南进行修订；由首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心提供技床医师、放射科医师、药师和方法学专家等10个工作小组撰写。通过会家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。主要检索PubMed、Embase、中国知网等数据库，相关临床证据检索截止日期为2024年6月。证据等级参考慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南使用的证据质量分级专家同意。本指南历时2年，在国际实践指南注册与透明化平台注册号为(PREPARE-2022CN682)。指南的目标人群为29日龄至18岁的肺炎指南发布后5年左右依据国际指南更新流程更新。肺炎是儿童常见呼吸系统疾病，是全球5岁以下儿童感染性疾病发病和死亡的主要原因。2019年全球5岁以下儿童中约有74万死于肺炎，2022年数据显示全球肺炎发病率超过14‰。我国儿童肺炎城市发病率5岁以下为65.8/千人年，高于高收入国家(44.6/千人年),5~9岁17.37/千人年，10~17岁3.07/千人年；病死率为0.32‰~1.09‰,占全病因死亡的8%,是5岁以下儿童感染性疾病首位死亡原因。二、病原学肺炎病原包括病毒、细菌、非典型病原[肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)、肺炎衣原体(Chlamydiapenumoniae,CP)、年幼儿肺炎50%以上由病毒引起；大龄儿童常由MP或细菌感染所致。在住院肺炎患儿中，病毒感染比例可达46.9%~73%。除表2所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠状病毒亦常见。冠状病毒在21世纪已发生3次跨物种传播，包括严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征和新型肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae,SP)是新生儿期以后各个MP是我国主要的肺炎病原之一，检出率8%~60%,对大环内酯类抗菌药物耐药率高。CP相对多见于5岁以上儿童。近十年来，国内婴儿百日咳儿童肺炎共感染不少见，发生率为20%~30%,年龄越小越易发生。病毒-病毒共感染常见于婴幼儿，病毒-MP共感染多见于5岁以下儿童，病毒-细菌共感染可见于任何年龄段的儿童，细菌-MP共感染多见于5岁以上儿1.临床征象：(1)发热和咳嗽是肺炎的主要症状，呼吸增快是重要临床表2月龄至1岁，≥50次/min;>1~5岁，≥40次/min;>5岁，≥30次/min。肺部听诊可有湿性啰音、管状呼吸音或呼吸音减低，重者可出现呼吸困难、发绀、胸壁吸气性凹陷等体征。(2)不同年龄、不同病原所致肺炎的临床表现差异较大。临床特征对病原学有一定提示作用。(3)病毒性肺炎多见于婴幼儿，有一定的季节性，容易流行或聚集性发病，常见临床特征见表3。(4)细菌性肺炎感染中毒症状重，多中高热，喘息少见；可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变，常见细菌性肺炎的临床特征。(5)非典型病原肺炎中MP肺炎症状相对显著,而肺部体征不明显，临床特征。2.呼吸系统并发症：胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、塑形性支气管炎、肺不张、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，远期可出现闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、支气管扩张症等。3.肺外并发症：脑膜炎、脑炎或脑病、脑脓肿、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝脏损伤、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征多系统炎症综合征等。四、影像学检查常用的影像学检查方法是胸X线片，其他检查包括CT、超声及磁共振成像。对于初诊患儿，影像学检查的价值在于鉴别诊断，明确病变范围及发现并发症。对于治疗中的患儿，影像学在于评估其疗效。1.初次就诊的轻症患儿，不建议常规拍摄(A)。(二)胸部CT后4~6周胸X线片显示肺叶相同位置反复或持续肺炎(B)。增强CT指(三)肺部超声(四)磁共振成像(一)一般检查钙素原(B),但这些指标的特异性不足。病程早期白细胞计数、C反应蛋白≥40mg/L有助于区分5岁以下儿童细菌性肺炎和RSV肺炎(A)。红低于0.92是胸部X线片确诊肺炎的最强预测因子，低于0.90是死亡的肝、肾功能和电解质酸碱平衡状态(D)。低钠血症与炎症标志物增高具有(二)病原学检查包括分离培养、抗原检测、抗体检测和核酸扩增技术(nucleicacidNAAT可用于各种呼吸道病原的诊断，多重PCR可道病毒特异性IgM抗体阳性不能诊断病毒感染。2.细菌：(1)血和其他无菌体液或组织标常规检查(A)。临床怀疑百日咳鲍特菌感染时采集鼻咽拭子标本培养(B)。推荐用于住院患儿(A)。(3)细菌NAAT推荐使用合格的下呼无菌体液或组织标本，不推荐常规使用上呼吸道标本检测(百日咳鲍特菌例外)(A)。(4)尿液抗原检测不推荐用于儿童SP肺炎的诊断(B),推荐用于军团菌1型的早期诊断(B)。A群链球菌快速抗原检测可为临床早3.MP和衣原体：(1)血清抗体检查颗粒凝集法抗体滴度≥1:160提示近期或现症感染，恢复期MP抗体滴度较急性期呈4倍及以上增高时，可确诊MP感染(A)。免疫胶体金技术适用于门急诊快速筛查，病程1周后检测更有意义。(2)有条件的医院使用NAAT(A)。荧光定量PCR和等高，但敏感性相对低，阳性可以诊断MP感染，阴性不能除外感染(C)。(4)培养分离不适合临床诊断(A)。(5)CP实验室检查参照MP。沙眼(一)诊断标准伏期内发病，且具备以下2条及以上临床特征。(1)临床症状：新出现的(2)体征：肺部固定湿啰音和(或)肺实变体征；可有鼻翼扇动和(或)胸壁吸气性凹陷。(3)胸部影像学：新出现的斑片状浸(二)鉴别诊断肺炎的鉴别诊断见表6。对于迁延不愈或反复肺炎患儿，应注意与支发生重症肺炎的危险因素(B):(1)年龄<2月2.住院指征(≥1项):(1)重症肺炎；(2)存在重症肺炎危险因素的轻3.入住重症监护病房的指征(≥1项):(1)吸入氧浓度≥0.60,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);(2)休克和(或)意识障碍；(3)呼(一)原则情观察，定期随访，如治疗48h无效、高热不退或病情恶化必须及时转2.重症肺炎应收住院治疗，选择县级及以上医院。(二)对症支持治疗1.氧疗：(1)吸氧指征：在海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或动脉血氧分压≤80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如以中心性发绀作为吸氧提示，应结合呼吸急促、下胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有无严重贫血、高铁血红蛋白血症及外周循环差等情况。(2)给氧方法根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、头罩等。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用高流量经鼻导管吸氧、无创正压通气给氧，甚至机械通气。氧流量>2L/min时应注意吸入氧的湿化。如患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧(B)。根据年龄和体重设置流量，婴儿2L/(kg·min),最高8~12L/min(6月龄以下最高为8L/min);1岁以上儿童1L/(kg·min),最高30~60L/min。(3)对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。2.液体疗法：轻症肺炎患儿无须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。注意监测并纠正电解质紊乱。(三)抗病原微生物治疗干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗(B)。(2)神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙前获批用于5岁及以上单纯性A型和B型流感患儿，20~<80kg,单次口服40mg,≥80kg,单次口服80mg。中医药治疗病毒性肺炎有广阔2.抗菌药物合理应用：(1)应用指征：抗菌药物治疗应限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征。(2)抗菌药物选择家抗微生物治疗指南”,氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童应4月龄至≤5岁首选阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸(推荐7:1和14:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀状况。可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸钾(5:1)或氨苄西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林舒巴坦(2:1);头孢呋辛或头孢曲松或头孢孢噻肟。阿奇霉素序贯治疗疗程一般不超过10d(A)。③病原菌一旦明黄色葡萄球菌肺炎疗程宜延长至21~28d,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14~21d,MP、CP肺炎疗程10~14d,嗜肺军团菌肺炎21~28d,病免疫状态等。激素。≥12岁1mg/(kg·d),最大剂量50mg/d。其他糖皮质激素最大剂性疾病时等。3.剂量：静脉滴注1g/(kg·d),1~2d;或300~400mg/(kg·d),3~5d,总量不超过2g/kg。(七)抗凝治疗低分子肝素(A)。对于已发生肺栓塞的患儿给予抗凝治疗，常用药物低分子肝素、普通肝素、华法林等。对于血流