医院感染质量控制标准

医院感染质控标准手术室医院感染质控标准项目考核内容备注分值管理要求科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。人员知晓率95%。根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。人员管理进入手术室的人员着装规范。术中严格执行无菌技术操作规程；遵守标准预防及安全防护原则和方法。外出时需更换外出衣和鞋。限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。环境管理各区门及时关闭不得互通。洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。手术间保持清洁，手术间墙面、手术床、无影灯设备等无污渍，。器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水，周清洁有记录。手术室环境卫生学监测有结果、分析、反馈。消毒隔离1、每日开始手术前、连台手术之间、手术全部结束后，手术间进行清洁消毒；每周进行一次彻底清洁消毒处理，并有记录。不同区域清洁布巾分区使用，标识明确，用后清洁消毒悬挂晾干备用。2.严格执行《手卫生规范》，手卫生知晓率100%，正确率≥95%。3.手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。严格限制手术间参观人员数量（≤3人）。4.连台手术应满足自净时间的要求，手术间自净时间大于30分钟或按消毒器械使用说明书执行并有记录。5.手术人员操作过程中应做好职业卫生防护措施。6.使用后的器械祛除血渍后送在消毒供应室清洗消毒灭菌。7.盛装清洁和污染器械的转运工具必须严格区分，并有明显标识，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。8.重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污物袋中送洗涤清洗与消毒。9.进入手术室的新设备、物品和药品，或因手术需要带入的仪器设备，均应拆除外包装，并清洁处理后方可进入和使用。10.重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污物袋中送洗衣部清洗与消毒。无菌物品管理灭菌后的手术器械和物品应按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放分类存放于无菌物品存放间，并有标识，有效期内使用，应专人或专班管理，2.各种灭菌物品包包装严密无破损、散包，包外指示胶带效期内使用3.手术器械、器具及物品应一人一用一灭菌。4.一次性无菌物品不得重复使用，使用前应检查外包装质量、有效期，不得有过期物品。医疗废物1.医疗废物分类放置、密闭保存，标签项目填写完整，封口符合要求，日产日清，由污染通道运送至暂存间2.手术室人员与医废回收人员交接称重签字记录完整。供应室医院感染质控标准项目考核内容备注分值管理要求1.岗位职责与管理制度、追溯制度；突发事件的应急预案知晓率95%。2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。3.科室医院感染培训记录考核。环境管理1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。2工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）回收清洗1回收物品时专用密闭容器，污洁分开，不得混用，不在诊疗场所清点交接；污染物品集中清点、核查。清洗处理各类物品过程符合要求，酶浓度比例达标按规定及时更换；特殊感染类器械、器具和物品处理符合规范要求。应用目测法和带光源放大镜逐件进行检查，清洗质量不合格应重新处理。清洗质量：光亮、无锈、无污迹；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠、无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形；金属容器清洁严密，无锈、无漏；带光源器械绝缘性能良好。质量检测有记录，包装符合要求，包布无污渍破损、使用的纺织品一用一清洗，包装标明物品名称、包装者、失效日期、灭菌日期、锅次、锅号等。灭菌监测灭菌器新安装、移位和大修后监测，并有记录；压力容器每日BD检测，温度监测、压力监测、工艺监测、每周生物监测。不合格有记录、原因分析，改进等记录。每月应至少随机抽查3个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录检测结果。每年检测清洗消毒器、灭菌器的主要性能参数，有记录。灭菌器安全阀定时检测和校验有记录结果。医疗废物1.医疗废物分类放置、密闭保存，标签项目填写完整，封口符合要求，日产日清，由污染通道运送至暂存间2.与医废回收人员交接称重签字记录完整。(三）整形病区医院感染质控标准项目考核内容备注分值管理要求1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。环境管理1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。4床单元使用应一人一更换。5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用消毒隔离1.无菌物品专柜存放，效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。2.皮肤消毒剂注明开瓶日期，连续使用不超过7天。3.药液现用现配，放置时间不超过2小时；溶媒不超过24小时。4.治疗室、换药室等每日环境物表清洁消毒记录规范5.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过24小时；6.无菌物品和清洁物品分开放置，定期检查有效期，正确使用。7.所有灭菌物品由供应室集中回收、清洗、消毒、灭菌，集中供应。8.紫外线灯管按照使用进行辐照强度监测有记录手卫生穿工作服，操作时按要求戴帽子、口罩、手套等，科室防护用品配备齐全，根据诊疗需要选用合适的防护用品。落实安全注射，避免针头回套等预防利器伤。对职业防护及暴露上报处置知晓率100%。科室有职业暴露登记，并有原因分析、培训及改进措施。流动水洗手设施，治疗室、换药室洗手液和干手纸巾配备齐全,速干手消毒剂配备满足工作需要，有效期内使用。科室定期开展手卫生培训，严禁戴手套连续操作，脱手套后应洗手。手卫生依从性≥80%、正确率≥95%，知识知晓率100%，每月自查，持续改进。医疗废物1.医疗废物按规定分类放置，包装物与容器符合规定要求，锐器盒规范使用2.医疗废物3/4满鹅颈式包扎严密封口，标签记录完整，日产日清。交接登记内容完善、资料齐全，科室保存三年。（四）皮肤光电治疗区院感质控标准项目考核内容备注分值管理1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。人员知晓率95%。2.根据科室感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录环境管理1.各诊室清洁整洁，标志醒目；治疗室清洁区、污染区分区明确。2.治疗室速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。3、各区域环境物表每日清洁消毒，遇污染及时清洁消毒均有记录。4、紫外线灯管按照使用情况监测辐照强度记录完整。消毒隔离1.严格执行无菌技术操作，进入组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。2.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具器具不得重复使用；一次性无菌医疗用品、消毒剂无过期，存放符合要求。3.皮肤消毒剂按说明使用，注明开瓶日期。开启的消毒液连续使用不超过7天；含氯消毒剂现用现配，使用时间不超过24小时。4.打开的无菌棉签，注明打开日期，使用时间不超过24小时；灭菌器械包打开不超过4小时。。5.无菌物品和清洁物品分开放置，定期检查有效期，正确使用6.所有灭菌物品由供应室集中回收、清洗、消毒、灭菌，集中供应。7.激光、射频类设备每日使用前后清洁消毒（按找使用说明书操作）用后手具、手柄及时清除凝胶并清洁消毒（按使用说明书操作）标准预防手卫生工作人员工作时穿工作服，操作过程中根据病种按规定要求防护（戴帽子、医用外科口罩、手套等）。诊疗不同顾客前后应洗手或手消毒，接触血液、体液等应戴手套，脱手套后应手卫生。手卫生知晓率100%，依从性≥65%、正确性≥90%，每月自查，持续改进。医疗废物1.医疗废物分类放置、密闭保存，标签项目填写完整，封口符合要求，日产日清，由污染通道运送至暂存间2.手术室人员与医废回收人员交接称重签字记录完整。疫情常态防控工作人员规范佩戴外科口罩、着装规范，根据操作风险做好个人防护。做到一人一诊，非必要不陪诊。按七步洗手法和手卫生时机做好手卫生。提醒客人诊疗治疗结束佩戴口罩，保持安全距离，避免在诊室聚集，减少等候时间。诊疗结束及时通风及环境清洁消毒。通风每次不少于30分钟。.诊疗区域物表、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拖2次，污染随时消毒。按要求做好员工的健康监测，出现异常及时报告就诊，做好流调（五）检验科院感质控标准环境管理1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录个人防护手卫生l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。2、工作人员掌握手卫生指正，操作前后洗手或手消毒。3、禁止在工作区域进食、储存食物4、接触血(体)液操作时按照标准预防执行。5、熟练掌握生物安全1、实验室入口“生物危险”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室。2、各种检验操作时，应避免污染，检验后应及时消毒，遏有污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。3、熟知标本溢洒处理流程。消毒隔离1、工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。2、静脉采血