wmx心脏骤停后综合症课件

心脏骤停后综合症及应对策略

——关注微循环障碍及线粒体功能障碍

CCU吴明祥wmx心脏骤停后综合症内容摘要心肺复苏现状及指南的更新心脏骤停后综合征定义及历史心脏骤停后综合征的病理生理心脏骤停后综合征的应对策略2例心脏骤停后综合征病例分享wmx心脏骤停后综合症心肺复苏现状CAROSC25-50%2007英国24132例71%2006美国19819例63%2005中国3796例1.87%2008年PACS共识指出：半个世纪以来，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率wmx心脏骤停后综合症2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺复苏的优先次序按压频率亚低温治疗复苏后管理wmx心脏骤停后综合症PACS的定义及历史定义：指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。

复苏患者ROSC后主要的死亡原因。wmx心脏骤停后综合症历史：

1970年代：Negovsky提出“复苏后病”。-2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不全(PRMODS)”等称呼。

2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。wmx心脏骤停后综合症PACS的病理生理及分期脑损伤:血管调节受损,阻力增加,脑水肿;神经变性,癫痫心肌功能不全:心肌抑顿(ROSC后30分或MAP<75mmHg6H后)但冠脉正常,24h-72h,可恢复全身缺血/再灌注损伤:停搏后3h,类似sepsis持续性病理状态:ACS,哮喘，脑卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483国际复苏会议wmx心脏骤停后综合症心脏骤停后综合症IfROSCisachievedrapidlyafteronsetofcardiacarrest,thepost–cardiacarrestsyndromewillnotoccur.若心脏骤停后迅速恢复自主循环，心脏骤停后综合症就不会发生！！-RW.Neumaretal:

Circulation,2008,118:2452-2483.国际复苏会议wmx心脏骤停后综合症PACS的应对策略wmx心脏骤停后综合症CPR的三个阶段早期电活动阶段早期血流动力学阶段早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）wmx心脏骤停后综合症PACS的治疗---战略上抢四个时间---尽早恢复ROSC和组织微循环

开始CPR时间及有效性开始ACLS时间

ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间微循环开通时间拮抗再灌注损伤降低组织代谢wmx心脏骤停后综合症CPR时机西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差《5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%—61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P<0.001)wmx心脏骤停后综合症BLS要早，ACLS也要早BLS开始时间（分）ACLS开始时间（分）复苏成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120wmx心脏骤停后综合症ROSC≠大循环恢复ROSC自主心搏大循环恢复：CO、TPR、BPwmx心脏骤停后综合症大循环恢复≠微循环恢复停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死wmx心脏骤停后综合症微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程再灌注损伤再灌注必然代价无灌注必然死亡炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。wmx心脏骤停后综合症代谢衰竭细胞氧代谢障碍氧利用障碍细胞功能障碍器官功能障碍wmx心脏骤停后综合症PACS的治疗——战术上监护早期血流动力学优化早期呼吸、循环治疗早期亚低温治疗调整微循环及拮抗再灌注损伤wmx心脏骤停后综合症心脏骤停的监测一般监测：核心体温,尿量血流动力学(BP,SpO2,CVP,ScvO2)ECG,胸片动脉血气,血常规血乳酸,血糖,电解质特殊监测:心超,CO,EEG,CT/MRIwmx心脏骤停后综合症TCD监测脑血流-Resuscitation(2009).4042;9julyPI=搏动指数wmx心脏骤停后综合症心脏骤停的预后判断停搏前病因开始CPR时间长,CPR中Pet-CO2<10mmHgROSC后3天:无呼吸,无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动反应EEG:<20µv,频发癫痫或平波SSEP:

72h阴性预后差wmx心脏骤停后综合症ROSC后脑保护治疗性低温最佳血流动力学目标:

前2h,MAP与脑功能正相关气道保护和机械通气控制癫痫控制性再氧合(SaO294-96%)支持监护wmx心脏骤停后综合症早期最佳血流动力学目标MAP=65-100mmHg维持最佳脑灌流的低限CVP=8-12mmHgScvO2>70%,注意“静脉高氧现象”ROSC后氧输送,但ScvO2

大量EN后，微循环衰竭，组织氧利用障碍尿量≧1mL/kg/h(低温时

),注意肾功能血乳酸正常或

wmx心脏骤停后综合症血流动力学目标的预后判断8736例病人ROSC后死亡率出院存活率BP>90mmHg(47%)

37%

48％BP</=90mmHg65%39％－TrzeciakSetal:CriCareMe37(11),2895-903;Nov2009.wmx心脏骤停后综合症ROSC后循环支持首个24h输3.5-6.5L(3.5±1.6L)晶体高渗(7.2%NaCl)/6%羟乙基淀粉(HES)

2mL/kg/10min

住院率升压药:依赖72h正性肌力药:多巴酚丁胺5-10μg/kg/min抗心律失常IABP,LVAD,ECMOwmx心脏骤停后综合症ROSC后呼吸支持氧疗(SaO2

=94-96%)机械通气潮气量≥6mL/kg,避免高通气,维持正常PaCO2-RW.Neumaretal:国际复苏会议关于复苏后综合症的认识.Circulation.2008;118:2452-2483.wmx心脏骤停后综合症开放微循环措施血管活性药物使用改善微循环药物使用肝素的使用IABP的作用wmx心脏骤停后综合症缺血再灌注损伤的治疗液体复苏血管活性药物使用大容量血液过滤控制血糖:6.1mmol/L-8mmol/L

(110mg/dL-144mg/dL)控制感染肝素应用抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）wmx心脏骤停后综合症活化蛋白C不改善血管渗漏与脓毒症不同-TeschendorfP.etal:Resuscitation80(2009)940–945wmx心脏骤停后综合症ROSC后临床干预血流动力学目标(<6h)＋(32-34℃)低温(2.8h)MAP=65-90mmHg,CVP=8-12mmHg,ScvO2>70%,HCT>30%,尿>=0.5ml/kg/h,乳酸<=2mmol/L,05-08年(N＝18)与01-05年(N＝18)比较72%可达到目标＋低温死亡率

(78％vs

50％)

－D.F.Gaieskietal:Resuscitation80(2009)418–424.USAwmx心脏骤停后综合症治疗性低温的共识诱导低温:ROSC后<6h,体表+静滴30ml/kg冰盐水,静滴5g硫酸镁(>5h)控制寒战维持低温:32－34℃,12－24h复温:0.25-0.5℃/h，8.5-10.5h-治疗性低温指南.ActaAnaesthesiolScand2009Mar;53(3):280-8wmx心脏骤停后综合症关于治疗性低温的讨论实施时间：何时开始？持续时间？如何降温？最佳温度？如何复温？wmx心脏骤停后综合症如何达到最佳低温？猪VF=10mins,CPR=10mins,CPR开始时鼻咽降温装置头部降温4h,与复苏后2h起降温毯10h比较存活率

脑功能好－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–A(含长征医院)颈静脉温度肺动脉温度wmx心脏骤停后综合症鼻咽部低温降脑温

-CovaciuL,etal:resuscitation.2007.07.0028-10℃wmx心脏骤停后综合症先头部降温优于后全身降温心肌损伤,脑损伤

(0=正常，400=脑死亡)－JunGuanetal:CritCareMed2008;36:[Suppl.]:S428–S433头部组体表组对照组96h存活率100％85.7%28.6%wmx心脏骤停后综合症连续透析诱导低温伴急性肾衰时,用CVVH行CRRT，4.2h内可达到32－34℃

-karacanHetal:UgeskrLaeger,2009Apr20;171(17):1396-400.丹麦wmx心脏骤停后综合症全氟化碳冷液体通气降温－KimberlyS.etall.Resuscitation(2008)78,77—84Totalliquidventilation(TLV)withcoldperfluorocarbons预氧合的全氟化碳液经气管插管滴入猪肺Intra-arrest

低温,按压100次/分＋通气6次/分wmx心脏骤停后综合症冷氟化碳优于冷盐水-RiterHGetal:Resuscitation80(2009)561–566Intra-arrest低温ROSC

wmx心脏骤停后综合症停搏前和复苏中低温-JJMenegazzietal:Resuscitation80(2009)126–132Pre-arrest组比正常体温组室颤指数下降低温减少室颤波的形成复苏中低温ROSC

,20mins存活率无差异wmx心脏骤停后综合症复苏中低温的实验猪E:血管内降温装置(限制容量)wmx心脏骤停后综合症复苏中低温减少心肌梗死范围AAR＝areaatrisk－YannopoulosDetal:Circulation.2009;120:1426-1435.USAwmx心脏骤停后综合症急诊储存延迟低温复苏(EPR)左侧创伤性脑损伤(TBI)鼠RT(停5min,室温28℃,CA20min)IC(停1min,注冰水,体温15℃,CA75min)保护血脑屏障EB(伊文思兰)吸收率－M.S.Lahoud-Rahmeetal.Resuscitation80(2009)484–488wmx心脏骤停后综合症E-CPR的指征顽固性停搏:非低温CPR至少30分钟无效，但有