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文档简介

Pilon骨折的诊断与治疗广东省中医院骨科Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的由来法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵(Pilon)来形容胫骨远端的形状定义:一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折,胫骨远端关节面严重粉碎,骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折(约75%~85%)和严重软组织挫伤。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite包涵的范围Rockwood认为,Pilon骨折应包括:踝关节和胫骨远端的干骺端骨折,通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折内踝骨折胫骨前缘骨折胫骨后面横形骨折

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定占胫骨骨折的3﹪~10﹪10﹪~30﹪为开放骨折75﹪~85﹪并发有腓骨骨折发病情况Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite作用力的关系轴向作用力:高能量暴力,造成关节面内陷、破碎分离,干骺端骨质粉碎,软组织损伤,大部分同时有腓骨骨折,预后不佳,主要见于高处坠落、车祸。扭转暴力:低能量暴力,使胫骨远端骨折呈螺旋形,关节面破坏较轻,干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小,腓骨骨折不一定发生,多见于滑雪或绊脚前摔,预后较好当轴向暴力和扭转暴力联合作用,踝关节可脱位,关节面嵌插,同时,伴有干骺端粉碎性骨折,关节变得极不稳定Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite踝关节的位置跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时,垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内,使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时,扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite外科解剖骨结构和韧带:组成成分之间有任何的不协调(长度、轴向和旋转)或踝穴变宽都可以引起局部超载,并常导致软骨变性和创伤后关节炎。血供:腓骨远端的血供来源于腓A的分支,而胫骨远端的血供来源于胫前和胫后A的分支。外科过度的暴露可危及胫骨前内侧部分和血供;老年病人的血管脆弱,损伤本身即可危及局部血供。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的分类Rüedi-Allgower分类(1969):依据关节面的粉碎程度和移位程度,将Pilon骨折分为三型。AO/OTA分类方法(1996).:AO/OTA分类中,Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2、43-C3,共分为两型4组12个亚组Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteRüedi-Allgower分类方法Ⅰ型:单纯的胫骨远端骨折,无踝关节脱位

Ⅱ型:经关节面的胫骨远端骨折,有踝关节脱位,无关节面粉碎性骨折和塌陷

Ⅲ型:经关节面的胫骨远端骨折,踝关节脱位,关节面为粉碎性、嵌插性骨折。

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteOvadia和Beals在此基础上则增加两种类型:Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块,同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteAO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折B型骨折是指部分关节内骨折,一部分关节面仍与胫骨干相连B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折,伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折,后踝有大的游离骨折块C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteAO/OTA分类方法a型b型c型a1a2a3b1b2b3c1c2c3Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteAO的Muller分类Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite诊断要点外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重,追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。X线片包括:(1)踝关节正、侧位像;(2)外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;(3)对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度,矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面,CT较普通X线片有明显的优势。

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite治疗目标“3P''保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提供(provide)满足踝关节早期活动的固定最终目标为获得关节解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染和创伤并发症。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite软组织创伤的Tscherne-Gotze分类评估损伤程度诊断0无1间接损伤、源自内部的挫伤、浅表擦伤2直接损伤、伴有深部污染的擦伤或严重的伴有水疱和水肿的间接损伤,即将发生间室综合征3通常为直接损伤、广泛的挫伤和挤压伤,可能有严重的肌肉损伤、血管损伤或间室综合征Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite保守治疗

1.适应证:(1)骨折移位不明显或关节囊保持完整,(2)关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折,(3)全身情况不允许手术治疗的患者。2.方法:(1)石膏固定,(2)跟骨牵引。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite手术治疗

适应证:pilon骨折的手术指征包括:(1)开放性骨折;(2)骨折伴有血管损伤;(3)骨折移位>2mm,或关节面台阶>2mm;(4)不能接受的下肢力线改变。切开复位的禁忌证包括:(1)出现软组织肿胀或张力性水疱,(2)有周围血管疾病,(3)出现或可能出现局部感染。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折手术治疗对胫骨骨折的固定方式手术时间的选择:急诊手术?延期手术?

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite一期手术重建四项传统的原则恢复腓骨长度并做内固定:其目的在于恢复肢体长度,维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位重建胫骨远端关节面干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合)胫骨内侧支持钢板固定,早期功能锻炼,晚负重。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite重建胫骨远端的四个步骤b.重建腓骨c.重建胫骨远端关节面d.自体松质骨移植e.支持接骨板或支架固定Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite根据传统的四项原则43-C3.1骨折的标准重建Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite正位侧位自体松质骨移植Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite有限内固定结合外固定支架先用外固定架使骨折间接复位,可同时固定腓骨软组织恢复后,有限切开复位,拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎或开放性Pilon骨折的疗效比钢板要好,而且并发症少,感染率低,创缘、创面皮肤坏死率低,关节活动好。尽管高能量损伤对关节功能的影响不可能被完全挽回,但在重建关节结构、恢复及维持胫骨干骺端及骨干骨折对位方面,这种外固定架可以显示出其良好的疗效。结论Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite分析pilon骨折患者应用外固定架治疗后踝关节活动度满意的原因:一是带活动轴的外固定架不限制后踝关节的功能锻炼,二是外固定架支撑维持关节间隙的作用防止了关节囊及周围软组织的萎缩。

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite分步延期ORIF(两步法)第一步是稳定软组织,在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引,抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗(一般在伤后5~14天)

Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite并发症及其防治

皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite近期并发症皮肤坏死:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄伤口闭合困难:创伤致组织受到严重损伤,局部软组织张力太高感染:与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite远期并发症关节僵硬:继发于关节周围软组织的损伤,但主要是关节固定时间过长造成创伤性关节炎:常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死,术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因畸形愈合:常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻骨不愈合:严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折,骨质缺损较大,早期手术切开复位内固定时,未行植骨填充,常发生骨折延迟愈合或不愈合Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折手术的主要失误及所致的并发症失误并发症正确的术前计划,但术中未坚持不正确的重建致畸形、不愈合、骨关节炎错误的时间:创伤后手术太早创面愈合问题(皮肤坏死和感染)腓骨重建的错误(太短、旋转、轴线偏移)畸形(外翻、内翻),阻止胫骨的复位持续的骨折关节内移位(间隙大于2mm,台阶大于1mm)关节面不平整,创伤后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷,延迟愈合部分或全部负重过早,病人不配合内植物松动和/或失去固定,畸形和(或)不愈合Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLitePilon骨折治疗效果不佳的原因分析骨折类型对预后的影响关节面复位质量对预后的影响手术时机对疗效的影响Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite疗效评价放射学评价临床治疗结果评价Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite放射学评价骨折治疗后的放射学评价与功能评价,方法众多,但首推Burwell-Charnley位放射学评价标准Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLite临床治疗结果评价标准首推Tomatta临床治疗结果评价标准。1979年,Mazur等从临床症状和功能两方面提出了踝关节的临床等级评分标准。1993年,Teeny和Wiss对Mazur等的标准进行了比较完善的改良。1984年:目前,针对pilon骨折应用较为广泛的临床评价标准是Olerud和Molander提出的主观评分标准,这一标准满分为l00分。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteTomatta主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价骨折临床治疗结果。优:无疼痛;背屈大于5度,跖屈大于40度;成角畸形小于

3度。良:间隙性疼痛,可用非类固醇药缓解;背屈0-5度,跖屈30-40度;外翻成角畸形3-5度,内翻小于3-5度。可:疼痛已影响日常生活,需用麻醉药缓解;背屈-5-0度,跖屈25-30度;外翻5-8度,内翻3-5度。差:顽固性疼痛;背屈小于-5度,跖屈小于25度;外翻大于8度,内翻大于5度。Pilon骨折的疗效分析_-NXPowerLiteMazur(1979)踝关节评价分级系统

1疼痛:

2功能:

3行走距离:

4拐杖或支具:

5登山:

6下山:

7上楼:

8下楼:

9提踵:

10跑步:

11中立位背屈活动范围:

12跖屈活动范围:

Pilon骨折的疗效分析_-

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