胆石症患者的护理（外科护理课件）

胆石症胆石症病人的护理第二节Contents学习目标2能运用所学知识，对胆石症的病人实施整体护理。31熟悉胆石症的病因、病理转移途径和治疗原则。掌握胆石症的症状、体征和护理措施。

胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。概述概述自然人群发病率5.6％女性患病较男性高一倍胆囊结石发病率>胆管结石胆固醇结石>胆色素结石与胆道感染常同时发生，互为因果访谈结果与析1.胆道感染胆道感染胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解

非水溶性游离胆红素+钙

胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）病因及机制主要与胆道感染和代谢异常有关。胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道访谈结果与析1.胆道感染2.细菌、虫卵、炎症坏死组织的碎屑形成结石3.胆道感染导致胆道梗阻、胆汁淤积、浓缩、沉淀，形成结石。病因及机制主要与胆道感染和代谢异常有关。访谈结果与析1.代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂，按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态。胆固醇代谢失调：胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）病因及机制主要与胆道感染和代谢异常有关。访谈结果与析1.按化学成分结石分类胆固醇结石胆色素结石混合结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检查多不显影占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层状，可有或无核心X线检查常不显影占所有胆石的比例：6±%（其中60%发生在胆囊）

组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影访谈结果与析2.按部位成分结石分类胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石胆道梗阻继发感染胆石嵌顿与壶腹，引起急慢性胰腺炎胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化胆道长期受到结石、炎症及胆汁中致癌物质刺激发生癌变一三二四身心状况辅助检查护理诊断护理措施处理原则病理生理一

胆囊结石身体状况单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。结石嵌顿时，表现如下：1.症状2.消化道症状恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹部不适等非特异性症状。1.胆绞痛是胆囊结石的典型症状性质部位：突发性右上腹阵发性疼痛向右肩背部放射诱因：饱餐、油腻食物、及睡眠改变体位时一

胆囊结石身体状况单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。结石嵌顿时，表现如下：2.体征1、腹部体征可在右上腹触及肿大的胆囊。右上腹部压痛合并感染可有压痛、肌紧张、反跳痛2、黄疸多见于Mirizzi综合征反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸3、胆囊积液积液呈无色透明，称为“白胆汁”二

肝外胆管结石身体状况单结石阻塞胆管继发感染是可出现典型的查科（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸1、腹痛剑突下或上腹部阵发性、刀割样绞痛持续性疼痛阵发加剧向右肩背部放射2、寒战高热体温可高达39-40°C呈弛张热3、黄疸胆道梗阻即可出现尿色变深粪色变浅皮肤瘙痒黄疸呈间歇性或波动性三

肝内胆管结石身体状况可无症状有肝区和患侧背部持续性胀痛不适合并感染可出现Charcot三联征或急性梗阻性化脓性胆管炎肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌辅助检查辅助检查1、实验室检查：合并感染WBC升高，中性粒比例上升肝细胞损害时，血清转氨酶升高血清胆红素升高，尿胆原降低或消失。2、影像学检查：B超可示结石并明确大小，作为首选。CT/MRI有助于诊断PTC/ERCP酌情选用。处理原则处理原则1、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术MC开腹胆囊切除术OC手术治疗为主。结石较小时可用药物排石2、肝外胆管结石3、肝内胆管结石胆总管切开取石、T管引流等体温过高2营养失调2有皮肤完整性受损的危险3潜在并发症：出血、胆瘘、感染534护理诊断疼痛11、护理措施病情观察护理措施一、术前护理2、缓解疼痛消炎利胆、解痉止痛、禁用吗啡若出现寒战高热、腹痛加重、黄疸等，应考虑急性胆管炎。3、降低体温4、护理措施维持营养护理措施一、术前护理5、维持皮肤完整性消修剪指甲不可抓挠皮肤，保持皮肤清洁，温水擦浴，穿棉质衣裤，瘙痒剧烈者，外用炉甘石洗剂止痒。低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素半流质或普食。6、心理护理7、护理措施特殊的术前准备1.纠正凝血功能障碍：肝功能损害者肌注Vk。2.拟行胆肠吻合者：肠道准备。3.LC准备：皮肤准备（清洗脐部）

呼吸道准备（指导呼吸功能训练）护理措施一、术前护理1、护理措施病情观察护理措施二、术后护理2、营养支持3、T管引流指观察生命体征、腹部体征、切口、引流。评估有无出血及胆汁渗漏术前黄疸病人，观察记录大便颜色，监测血清胆红素变化。4、并发症护理5、心理护理6、护理措施LC术后护理1.体位：平卧——半卧，6h后可活动2.饮食：术后禁食6h。24h内无脂流质、半流质，逐渐过渡至低脂饮食。3.高碳酸血症护理：术后常规低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽4.肩背部酸痛不适的护理：可自行缓解护理措施二、术后护理1、护理措施健康饮食护理措施三、健康指导2、规律生活3、用药指导坚持治疗、按时服药中年以上患者，定期复查或尽早行胆囊切除，以防癌变。低脂、高蛋白、高糖、高维生素易消化饮食。四忌：忌高胆固醇、忌高脂肪食物

忌暴饮暴食、忌烟酒咖啡。达标测试1、胆石症的病人出现胆绞痛时禁用A．阿托品

B．硫酸镁

C．吗啡D．654-2E．安定达标测试2、胆固醇结石形成的最主要的原因是A．胆汁成分改变

B．胆道感染C．胆道梗阻D．葡萄糖醛酸酶增加E．胆道内蛔虫残体留存达标测试3、患者女性，35岁，诊断为“肝外胆管结石”，出现重度黄疸及皮肤瘙痒，对皮肤的护理措施不恰当的是A．温水擦洗皮肤

B．遵医嘱用药C．保持皮肤清洁

D．防止皮肤损伤E．可用手抓挠达标测试4、患者女性，45岁，行胆总管切开取石、T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示A．胆汁量过少

B．胆汁量正常C．胆管下端梗阻

D．胆管上端梗阻E．胆管中部梗阻达标测试5、患者女性，45岁。经检查诊断为急性胆囊炎胆石症并梗阻性化脓性胆管炎。患者血压偏低，躁动不安，最好的处理是A．立即给镇静剂．输液，给升压药及大量抗生素保守治疗B．快速输液纠正水电解质失衡，等待休克恢复再手术C．短时间的术前准备加胆总管探查引流术D．立即行单纯胆囊造口手术E．立即行胆囊切除术及胆总管切开探查术达标测试6、患者男性，行胆总管切开取石．T管引流术。术后第3天，护士查房时发现T管无胆汁流出，患者诉腹部胀痛。首先应A．用无菌生理盐水冲洗T管B．检查T管是否受压扭曲C．用注射器抽吸T管D．准备T管造影E．继续观察，暂不处理课堂小结胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高1倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。

一、胆囊结石：约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。

1.症状腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重的还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。

2.体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应），可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。课堂小结手术治疗胆囊结石的治疗原则

（1）手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。

（2）腹腔镜胆囊切除术：是在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。

非手术治疗对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。课堂小结二、胆管结石：病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联症。

1.腹痛位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛。或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。

2.寒战、高热于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。

3.黄疸

黄疸多呈间歇性和波动性变化。

4.单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛.合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。

课堂小结治疗原则

1.急诊手术适用于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行胆总管切开取石及引流术。

2.择期手术适用