急性冠状动脉综合征诊断及护理

急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。1诊断1.1危险分层1.1.1高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。⑧心脏TnT(TnI)升高。⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。1.1.2低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。②症状发作时心电图正常或者没有变化。③肌钙蛋白不增高。1.2UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。③除外急性心肌梗死。2护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。护士需要在医疗资源有限的环境下，在病人床边判定紧急情况，减少延误。作为急诊护士还要具备心脏病护理技术，能处置AMI，用电子微量注射泵进行输液，识别心律失常和准确处理严重心脏危象。2.1病情观察2.1.1ACS病人病情危重、变化迅速、随时都可能出现严重的并发症。2.1.2要认真细致地观察病人的精神状况、面色、意识、呼吸、注意有无出冷汗、四肢末梢发凉等。2.1.3经常询问病人有无胸痛、胸闷，并注意伴随的症状和程度，尤其是夜间。2.1.4常规持续心电、血压监护严密观察心率(律)、心电图示波形态变化，对各种心律失常及时识别，并报告医生及时处理。2.1.5有低血压者给予血压监护直到血压波动在正常范围。2.1.6有心力衰竭者给血氧饱和度监测，以保证血氧饱和度在95％～99％。2.1.7急性心肌梗死病人还要定时进行心电图检查和心肌酶的检测，了解急性心肌梗死的演变情况。2.1.8在监护期间，应注意病人有无出血倾向。观察病人的皮肤、黏膜、牙龈有无出血。观察尿的颜色。询问有无腹痛、腰痛、头痛现象。对行尿激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，更应严密观察。2.2急救护理2.2.1早期干预原则在急诊情况下，一旦胸痛病人明确了ACS的诊断，快速和有效的干预即迅速开始。1999年在美国心脏病学会(ACC)和美国心脏联合会(AHA)制定的ACS治疗指南中曾推荐：病人应在发病10min内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧、静脉输液、连续的心电图(ECG)监护。并依据临床表现将病人分为高度危险、中度危险和低度危险。高度危险病人严格管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，急诊护士和医师必须精确地估定病人的危险层次。2.2.2干预时间分期近来国外有学者将早期干预分为4个节段，称为4Ds。时间0(症状，Symptom)，症状开始时问点，它代表着冠状动脉闭塞的时间，虽然它是个比较好的指标，但不是完美的时间点。时间1(门口，Door)：病人人急诊科的时间点。时间2(资料，Data)：病人进行初步检查及心电图等材料的时间点。时间3(决定，Decision)：决定是否进行溶栓治疗或进一步检查。时间4(药物，Drug)：开始用药物或治疗的时间点。其中时间1～2：约6～11min；2～3：约20～22min；3～4：约20～37min。GISSI-2研究中，不足30％的病人在症状发生后3h才得到治疗。平均耽搁时间在3～5h，其主要原因是：(1)病人本身的耽搁：病人在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在病人发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。(2)运送病人的过程：病人发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间，据估计一般约为30min到数小时。(3)医院内耽搁：病人到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。在多数研究中，从病人到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45～90min。在症状发作不到1h内接受治疗的病人6周病死率为3.2％；在症状发作4h接受治疗的病人6周病死率为6.2％。事实上非常早期的综合治疗(包括市区及郊区)可减少50％心肌梗死的发病率。“4Ds”在减少从发病到处理的时间延误方面发挥了积极作用。2.3心肌耗氧量与护理在ACS发病的极早期病人心肌脆弱，电活动极不稳定，心脏供血和耗氧量之间的矛盾非常突出，因此在发病早期，尤其是24h以内，限制病人活动，降低心肌耗氧量，缓解心肌供血和需求之间的矛盾，对保证病人平稳度过危险期，促进心肌恢复，具有非常重要的意义。2.3.1心肌耗氧量影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩功、室壁张力、心肌体积。Katz提出以二项乘积(double-product，D-P)作为心肌耗氧量的指标，其公式为最大血压乘以心率。由于该指标计算方法简单，可重复性好，临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已被广泛应用于临床。2.3.2排便动作各种干预因素都可以引起D-P的增加，排便时病人需要屏呼吸，使膈肌下沉，收缩腹肌，增加腹压，这一使力的动作，加上卧位排便造成的紧张、不习惯等因素，会导致血压升高和心率加快，从而加重心脏负担，使心脏的氧供和氧耗之间失衡，增加心律失常的发生危险。因此在护理中：①必须确实保证ACS病人大便通畅，如给予缓泻剂、开塞露等。②另有研究表明坐位排便的运动强度低于卧位排便，故对无法适应卧位排便的病人在监护的情况下试行坐位排便，以缓解其焦虑情绪。③在病人排便期间还必须加强监护，要有护士在场，以应付可能出现的意外情况。2.3.3接受探视病人接受探视时D-P增加明显。亲友的来访使病人情绪激动，交感神经兴奋，心脏兴奋性增强，心肌耗氧量增加，尤其是来访者表现的过度紧张和不安时更是如此。因此在护理中：①应尽可能地减少探视的次数。②对来访者应事先进行教育，说明避免病人情绪波动对病人康复的意义。③对经济有困难的病人，应劝其家属暂不谈及经费问题。2.3.4音乐疗法曾有研究表明对心肌梗死及不稳定心绞痛病人进行音乐疗法，可使其情绪稳定，交感神经活动减少，副交感神经活动增强，从而使心肌耗氧量减少。但有些研究没有得出类似的结果，其原因可能是对象和乐曲的选择有问题，很难想象一个乐盲和一个音乐家对同一首曲子会有同样的反映，也很难想象一个人在听到音乐和听到哀乐时