2019ACCAHAHRS房颤管理指南更新要点解读

2019ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新要点解读、目录2019ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析2NOAC特异性逆转剂RE-VERSEAD研究32019ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布2019心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药物。新指南取代了2019ACC/AHA/ESC房颤管理指南和2019年之后的两次更新2019年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合发布了2019心房颤动管理指南新指南系统总结了房颤的疾病危害房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱5房颤患者卒中风险升高5倍3房颤患者心衰风险升高3倍2房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍2房颤患者住院时间增加2倍新指南详细分析了房颤严重的经济学负担房颤的治疗费用昂贵，引发严重的经济负担$8700房颤患者每年的治疗费用增加8700美元$260亿每年美国因房颤导致的治疗费用达260亿270万-610万房颤将影响美国270-610万成年人，在未来的25年这个数字还将翻倍新指南从六个方面进行系统阐述特定患者房颤治疗心率控制与复律血栓栓塞预防临床评估房颤病理生理机制未来研究方向房颤的分类新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅰ类推荐推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

·华法林IA

·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和AF一致IC新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅱ和Ⅲ类推荐推荐推荐等级证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量IIbC房颤PCI术，应考虑植入金属裸支架以最短化双联抗血小板治疗时间IIbC血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林IIbB不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III：无获益C植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B

房颤合并CKD患者的抗凝新指南明确指出：

房颤抗凝治疗需评估风险与获益无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血栓性卒中的风险房颤抗凝治疗需评估患者的卒中风险与获益风险获益CHADS2和CHA2DS2-VASc评分内容及卒中风险分层之异同新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险新指南指出：

CHA2DS2-VASc评分可以更好地识别低风险患者CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分危险因素5项8项（增加了女性、年龄65-74岁和血管疾病三项危险因素）评分范围0-6分0-9分女性1-9分差异1.CHADS2=1分被认为是“中度”风险，但其不能鉴别那些最低风险的患者2.归因于既往卒中CHADS2=2分的患者实际风险要高得多1.对CHADS2评分0-1的患者有更好的识别能力2.更明确的指导抗凝治疗3.尤其对老年女性，可以重新分配从低到高的风险，以决定治疗策略劣势优势新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化01抗凝药物尤其是新型口服抗凝药物地位提升02抗血小板药物的地位进一步下降新指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势

可预测的药代动力学较少的药物相互作用新型口服抗凝药物(NOAC)不存在饮食因素影响颅内出血风险更低迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程达比加群150mg疗效显著优于华法林，利伐沙班对比华法林未达到优效性检验RELY研究：达比加群150mgbid优于华法林，但达比加群110mgbid不劣于华法林

ROCKETAF研究：利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，尚未达到优效性三大研究证实新型口服抗凝药物的有效性和安全性：

RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究试验RELY1、2达比加群ROCKETAF3利伐沙班ARISTOTLE4阿派沙班剂量150mgbid110mgbid20mgod5mgbid 平均CHADS2评分2.13.52.1

低（0-1）3,916(32%) 03,100(34%

中（2）4,225(35%) 925(13%)3,262(36%)

高（3~6）3,949(33%) 6,205(87%)2,758(30% 平均TTR64%55%62%主要终点（ITT）卒中或全身性栓塞优效↓35%(P<0.001)非劣效↓10%(P=0.29)非劣效↓12%(P=0.12)优效↓21%(P=0.01)缺血性卒中显著降低↓24%(P=0.03)无显著性↑11%(P=0.35)无显著性↓6%(P=0.58)无显著性↓8%(P=0.42)出血性卒中显著降低↓74%(P<0.001)显著降低↓69%(P<0.001)显著降低↓41%(P=0.024)显著降低↓49%(P<0.001)出血大出血↓7%(P=0.31)↓20%(P=0.003)↑4%(P=0.58)↓31%(P<0.001)颅内出血↓59%(P<0.001)↓70%(P<0.001)↓33%(P=0.02)↓58%(P<0.001)新指南引用Meta分析：

对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中的疗效和安全性新指南引用了一篇2019年发表于AnnalsofInternalMedicine的Meta分析目的探讨抗栓药物对房颤患者卒中预防的有效性和安全性数据来源2019-2019年发表的随机对照试验，对非瓣膜性房颤患者的抗栓药物观察，随访时间超过3个月数据合成纳入29项研究，28044例患者，平均年龄71岁，随访时间1.5年结论调整剂量的华法林显著优于抗血小板药物（RR39%，95CI22%-52%）Meta分析结果：

华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物抗血小板药物更优调整剂量的华法林对比抗血小板药物相对风险降低(95%CI)研究华法林更优Meta分析显示：调整剂量的华法林优于抗血小板药物Meta分析结果：

抗血小板药物被证实在房颤卒中预防中并无获益抗血小板药物更优安慰剂更优除SPAF-1研究，没有研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中获益抗血小板药物对比安慰剂或对照组相对风险降低(95%CI)研究Mete分析显示：95%CI跨过0，可见阿司匹林在降低卒中风险中并无实际作用新指南中关于CKD患者使用抗凝药物的推荐推荐推荐等级证据水平CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量IIbC不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III：无获益C新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪些推荐呢？新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常需要中断抗凝治疗中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险关于口服抗凝药物桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证据基础还较为薄弱应用达比加群酯时临床如何与其他抗凝药物转换？26停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林30ml/min≤CrCl＜50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林二者合用时，INR>2时，停用达比加群转换后的最初一个月，严密监测INRVKAs达比加群达比加群VKAs达比加群末次给药12小时后开始下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯（持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯达比加群肠外抗凝肠外抗凝达比加群新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考虑的 IIb,C目录

2019ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析2NOAC特异性逆转剂RE-VERSEAD研究3国内外房颤管理指南不断更新颁布2019201920192019ESC心房颤动指南2019美国胸科医师协会ACCP92019加拿大心房颤动指南2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识2019ACCF/AHA心房颤动管理指南2019EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2019AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一卒中风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分

抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位进一步提升不同抗凝药物评价：阿哌沙班得到欧美指南的高度认可欧洲美国新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一2019ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分在识别“真正低风险”的房颤

患者中更优，并且可能在识别卒中和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优秀或更胜一筹2019ESC房颤指南：抗凝药物的选择<65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)0≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素K拮抗剂：华法林不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤1抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分ESC-2019房颤治疗指南HAS-BLED≥3分提示抗凝治疗中出血风险高需特殊注意或密切观察2019ESC房颤指南：NOAC的推荐优先于华法林推荐意见推荐类别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACsIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaA2019加拿大房颤指南对NOAC的评价ABC预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班低于华法林三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班2019ESC房颤指南：抗血小板药物地位进一步降低2019年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效较差)IIaB证据有限目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率风险接近抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此目录

2019ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析2NOAC特异性逆转剂RE-VERSEAD研究3RE-VERSEAD研究设计aPTT,活化部分凝血活酶时间;dTT,稀释凝血酶时间;ECT,蛇静脉酶凝结时间;TT,凝血酶时间;Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.;Pollacketal.Thromb

Haemost.2015Jul;114(1):198-205.12h24h次要终点24小时内止血

(非-ICH)操作/手术期间止血入院A组:

无法控制的出血B组:

急诊手术或操作2次给药间基线5g依达赛珠单抗

(2×2.5g静脉注射)0–15min30d90d

随访

血栓事件重启抗凝死亡率aPTT/TT达比加群血浆浓度免疫原性2h4h1h~20min以dTT

和ECT测定的4小时内最大逆转率主要终点采血时间点N=301N=202剂量可逆转RE-LY研究中测得的高达第99百分位的达比加群浓度当量允许纳入极危重的患者38RE-VERSEAD研究结果：

依达赛珠单抗可快速、有效、持续逆转达比加群的抗凝作用aPTT=活化部分凝血活酶时间；

dTT=稀释凝血酶时间第10/90百分位数第5/95百分位数中位数和25/75百分位数正常测试上限依达赛珠单抗给药后时间A组：无法控制的出血(N=293)dTT(s)B组：急诊手术或操作(N=195)dTT(s)110706050403010090801h2h4h12h24h基线两剂给药间10–30

min0依达赛珠单抗

2×2.5g120301h2h4h12h24h基线两剂给药间10–30

min0依达赛珠单抗给药后时间依达赛珠单抗2×2.5g110706050401009080120Pollacketal.NEnglJMed.2017Aug3;377(5):431-441.39RE-VERSEAD创伤患者队列中的研究结果依达赛珠单抗逆转达比加群抗凝作用的效果所有患者均只接受一次依达赛珠单抗治疗，逆转达比加群的抗凝效果达100%，且无药物相关不良事件发生，血栓栓塞事件发生率低，与RE-VERSEAD整个队列研究结果一致。A组B组头部创伤骨盆/髋部骨折多发伤其他伤害患者数80344839621年龄中位值(年)808182827276肌酐清除率

(毫升/分钟)54(40-84)64(44-86)55(43-81)57(40-80)82(66-111)49(30-88)CV并发症的比率(%)96.388.295.892.383.395.2同时接受抗血小板治疗比率(%)16.38.814.65.133.323.8血流动力学不稳定的比率(%)23.8N/A+2.1