品管圈PDCA大赛作品-普外科提高腹腔镜术后24小时内肠道通气率医院品质管理案例

提高腹腔镜患者术后24小时内肠道排气率PDCA科室：XX内科汇报人：XXX普外科品管圈优秀案例汇报内容成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析010203040506对策拟定与实施效果确认标准化检讨与改进07080910圈与成员介绍1提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率4职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长王某某1522.5本科8043278.5圈员李某某1421本科8043277王某某812专科6043262刘某某812本科8043268杜某某57.5专科6043257.5刘某某46专科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2圈与成员介绍5圈与成员介绍候选圈名圈徽得票结果翱翔圈1向日葵圈2温馨圈5齐心圈4给力圈3和谐圈1快乐天使圈06圈与成员介绍齐心协力，共同携手，用爱心共同守护病人的健康。1、绿色的手：代表我们拥有精湛技术的双手，托起病人的生命与希望。2、绿色的树叶：代表我们团结一致、齐心协力、努力提升护理服务质量的护理团队。3.带“十”红色的心：代表着我们全体圈员用爱心、诚心、细心、耐心、恒心全心全意来守护每一位患者的皮肤！齐心协力圈主题选定2提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率背景介绍

肠道排气时间延迟、胃肠功能障碍是继发于手术、创伤、休克及其他全身性病变的一种胃肠道疾病，临床上可表现为恶心、呕吐、腹胀、排气或排便延迟、肠梗阻、消化道出血，甚至可引起肠源性感染及继发性多器官功能障碍。所以缩短术后通气时间具有重要意义。参考文献：胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（20XX版）

术后肠道排气是判断病人胃肠功能恢复、有无胃肠功能障碍的重要指征，也是决定患者饮食种类、疾病恢复的关键。选题理由

科室现状

发现问题：手术后病人胃肠功能恢复差，术毕至通气的时间长。问题描述：术后肠道排气时间是医生判断病人有没有手术并发症的重要依据之一，也是决定调整饮食结构的关键。肠道排气说明患者的肠胃功能已经开始恢复正常，所以缩短术后肠道排气时间具有重要意义。患者层面➢减轻病人痛苦➢减少创伤应激➢减少并发症➢缩短住院时间➢减少治疗费用医院层面缩短住院时间(2～9天）降低并发症(50%）降低患者再入院风险(20%）降低患者死亡风险(47%）促进医患和谐关系医护层面➢减少工作量，节省人力➢提高工作效率➢提高护理质量➢减少耗材选题意义1.GeItzeiIer

C

B,

RotrameIA,

WiIson

C,

et

aI.Prospective

study

of

coIorectaIenhanced

recovery

after

surgeryin

a

community

hospitaI[J].Jama

surgery,

2014,

149(9):9552.Varadhan

K

K,

NeaIKRDejong

C

H,

Fearon

K

C,

et

aI.The

enhanced

recovery

after

surgery

(ERAs)

pathway

for

patients

undergoing

major

eIective

open

coIorectaIsurgery:

a

meta-anaIysis

of

randomized

controIIed

triaIs.[J].CIinicaINutrition,

2010,

29(4):434-440.3.李永昌,

江志伟,

邵加庆,等.

加速康复外科在医疗质量改进中的作用与推广策略[J].

中国医院管理,

2013,

33(12):43-45.中国加速康复外科临床实践指南

（20XX版）加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）目前无术后肠道排气时间标准，文献报道应尽早通气，依据加速康复外科指南，定24小时内通气为衡量指标。衡量指标主题选定序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高文件书写合格率212925179232提高出院患者满意度151717156453提高患者“快速康复围手术期健康教育内容”依从性151715196644降低非计划拔管率351115258625提高患者术后胃肠功能恢复肠道排气率313933411441√评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共9人参与选题过程；2、采用1,3,5打分标准，总分第一顺位为本次主题。制表人：XXX

制表日期：20XX.6计划拟定3提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率计划拟定20XX年6月7月8月9月10月11月12月负责人工具地点123412345123412341234123412345主题选定XXX头脑风暴办公室活动计划拟定XXX甘特图办公室现况把握XXX柏拉图病房原因分析XXX柱状图办公室对策拟定XXX鱼骨图办公室对策实施XXX头脑风暴办公室效果确认XXX柱状图办公室标准化XXX流程图办公室检讨与改进XXXXXX小组讨论办公室月份进度步骤国庆节休假一周PDCA制表人：XXX

制表日期：20XX.6现况把握4提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率工作流程改善前流程图患者接入手术室手术完毕入麻醉恢复室进食温水或流食

排气术后6小时床上活动继续监护返回病房清醒术后48小时下床活动拔管出院未清醒否是未排气是否制表人：XXX

制表日期：20XX.6现况把握查检日期姓名手术方式通气时间检查地点查检人腹部手术患者术后通气时间检查表单制表人：XXX

制表日期：20XX.6检查时间：20XX年6月14日-20XX年7月17日检查地点：普外科检查例数：总计134例手术，术后24小时内排气18例检查内容：腹腔镜术后患者24小时内肠道排气例数检查方法：回顾性翻阅病例及护理记录单。检查原因：提高腹腔镜术后胃肠道功能恢复肠道排气率检查负责人：XXX

XXX18例24小时内排气例数现况调查现况值=腹腔镜术后患者24小时内肠道排气例数÷腹腔镜手术患者总例数×100%=18÷134×100%=13.43%调查结果现况值腹腔镜术后肠道排气时间延长原因查检分析表相关因素发生频数百分率（%）累计百分比（%）

患者知识缺乏4537%37%

疼痛3327%64%

患者依从性差1916%80%

高龄119%89%

营养不足76%94%

基础疾病影响43%98%

其他32%100%制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因调查原因分析制表人：XXX

制表日期：20XX.7目标设定5提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率根据柏拉图分析法的“二八定律”，选定79%为改善点。前三项为专案改善的重点。小组改善能力为70%。=现状值-改善值=现状值+（标准值-现状值）×改善重点×小组能力=13.43+（100%-13.43）×79%×70%=61.3%目标值目标设定为腹腔镜术后通气率增至61.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.7目标设定原因分析6提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率原因分析为何患者腹腔镜术后疾病知识缺乏医护人员宣教不到位责任心差意识淡薄患者指导监督不到位文化水平低年龄大焦虑无规范化术后活动计划疾病相关知识宣传材料少无疾病知识宣教工具无规范化围手术期指导流程前沿知识储备不足宣教方式单一人机料环法无疾病知识宣教平台记忆力差宣教材料单一制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因分析为何腹腔镜术后患者疼痛医护人员未正确评估意识淡薄患者

措施不足术后活动年龄止疼方法单一环境嘈杂无术后排气治疗仪无规范化疼痛管理制度人环料法无疼痛评估工具无疼痛评估标准管路刺激病人较多止疼药物不敏感手术刺激无规范化疼痛管理培训耐受力差制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因分析为何腹腔镜术后患者依从性差医护人员宣教不到位责任心差意识淡薄患者指导监督不到位活动无耐力年龄肢体功能障碍

知识缺乏

疼痛无规范化术后活动计划药物麻醉药物抑制作用无宣教设备无规范化围手术期指导流程前沿知识储备不足宣教方式单一人机料环法无健康教育专职护士管路营养差年龄大手术无规范化疼痛管理无规范化围手术期指导宣教材料单一制表人：XXX

制表日期：20XX.7对策实施7提高腹腔镜术后24小时内肠道排气率腹腔镜术后通气时间延长要因对策方案评价总分提案人选定负责人可行性经济性有效性前沿知识储备不足1建立ERAS病房33303396√2培训学习ERAS相关知识并进行考核353535105√3设立ERAS专职护士353335103√4改变质控模式，增加五级质控体系25353595√无规范化围手术期指导1基于ERAS之上改变传统的围手术期护理模式，制定ERAS腹腔镜手术围手术期工作流程29333193√2进行腹腔镜围手术期工作流程考核26303591√3落实腹腔镜围手术工作流程并进行督导检查30303191√4多元化健康教育333335101√5责护做好宣讲工作17151951无规范化术后活动计划1制定规范化术后活动计划29353195√2进行规范化术后活动落实及督导检查29253185√3多元化健康教育19151751无规范化疼痛管理1制定多模式镇痛方案33313599√2及时准确的进行疼痛评估21192363制表人：XXX

制表日期：20XX.7真因整合—对策拟定对策实施

对策一对策名称学习ERAS围手术期相关知识主要要因缺乏ERAS围手术期相关知识改善前：传统的围手术期相关知识对策内容：1建立ERAS病房

2培训学习ERAS相关知识并进行考核

3设立ERAS专职护士

4改变护理模式，做到精准护理

P实施时间：20XX.8.1-20XX.8.14实施地点：普外科负责人：XXX、XXX对策实施：培训学习ERAS围手术期相关知识D

C对策处置：1经确认为有效对策2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：1成立ERAS病房2掌握ERAS围手术期相关知识3选拔出科室ERAS专职护士两名4做到精准护理制表人：XXX

制表日期：20XX.12实施过程1、建立ERAS快速康复病区在医院及护理部的监督指导下，经过两轮线上评审，建立XX省第一个ERAS标准病房。2、组织加强培训学习ERAS快速康复相关知识在科主任及护士长的领导下，全员学习ERAS快速康复理念及相关知识并考核。3、针对ERAS相关知识进行多形式培训及竞赛改变护理质控模式，设立ERAS专职护士，对责任护士围手术期护理工作进行督导质控。实施过程4、改变传统护理模式（1）、护理工作由传统护理到循证护理再到精准护理的改变。传统护理循证护理精准护理实施过程4、改变传统护理模式（2）、建立入院前、术前、术中、术后、出院后的整体护理。入院前术前术中术后出院后1.院前咨询2.病友示范3.超前教育1.术前培训2.禁食要求3.超前镇痛4.预防血栓1.体温控制2.麻醉3.液体控制4.微创技术1.液体治疗2.术后镇痛3.早期活动4.早期进食5.出院指导1.出院指导2.家属指导3.院后延续4.随访调查

对策实施

对策二对策名称制定规范化围手术期指导主要要因患者围手术期知识缺乏改善前：患者围手术期知识缺乏、依从性差对策内容：1基于ERAS之上改变传统的围手术期护理模

式，制定ERAS腹腔镜手术围手术期工作流程及项目管理

2进行腹腔镜围手术期工作流程考核

3落实腹腔镜围手术工作流程并进行督

导检查

4ERAS专职护士进行疾病个案管理

5实施多元化健康教育

P实施时间：20XX.8.15-20XX.8.22实施地点：普外科负责人：XXX、XX对策实施：制定ERAS腹腔镜围手术期工作流程并进行培训D

C对策处置：1经确认为有效对策

2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：1.科室护士掌握围手术期工作流程

并落实2.21名护士获得个案管理师资质

制表人：XXX

制表日期：20XX.12实施过程围手术期护理流程图接到手术通知责护进行术前宣教及预康复指导ERAS护士进行督导

排气

出院前宣教未通气是术日4h禁食2h禁饮与手术交接进入手术室术毕回房责护交接宣教

清醒后半卧位术后6h床上活动饮水10ml/h术后一日晨下床活动，进食全流食否进食半流食，下床活动ERAS护士进行督导ERAS护士进行落实督导

疼痛是否疼痛评估

多模式镇痛否制表人：XXX

制表日期：20XX.8实施过程-术前预康复心肺功能训练缩唇呼吸患者取舒适放松体位，经鼻深吸气、呼气时缩唇微闭，缓慢经嘴呼气。吸气与呼气比为1：2或1：330次为一组，每日三次术前一天开始，维持到术后有效咳嗽排痰双手护住伤口，做两次深吸气，第三次深吸气后默数3-5秒，短促而有力地将痰液排出实施过程-落实康复训练专职护士床旁示范，便于病人巩固练习建立术前心肺功能训练记录表，提高病人依从性责任护士班班交接，有效督导病人落实实施过程-术前准备术前6小时禁食2小时进水：术前长时间禁食水，使机体处于代谢的应激状态，可导致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率及胃肠功能恢复。推荐术前6小时禁食固体饮食、2小时进行流质饮食，可饮用400ml含12.5碳水化合物的饮料，可缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖等并发症的发生，促进胃肠功能恢复。手术术前2小时禁食透明液体术前6小时禁食固体食物实施过程-术前优化与准备不常规行术前机械性肠道准备(mechanicalbowelpreparation,MBP)、对于病人为应激因素，特别是老年人，可致病人脱水及电解质失衡。肠道准备并不能使患者获益。不常规留置胃管、尿管及术后引流管不常规留置胃管、尿管及术后引流管，增加患者舒适度，减轻疼痛，促进早期下床活动，有利于胃肠功能恢复，降低并发症。实施过程-术后饮食管理

改变以往肛门排气后才能进食的做法，术后早期恢复经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠粘膜屏障，防止菌群失调和易位，从而降低术后相关并发症。实施过程-术后饮食管理(10ml/h)(300~500ml)(500~1000ml)平日量对策实施

对策二对策名称制定规范化围手术期指导主要要因患者围手术期知识缺乏改善前：患者围手术期知识缺乏、依从性差对策内容：1基于ERAS之上改变传统的围手术期护理模

式，制定ERAS腹腔镜手术围手术期工作流程及项目管理

2进行腹腔镜围手术期工作流程考核

3落实腹腔镜围手术工作流程并进行督

导检查

4ERAS专职护士进行疾病个案管理

5实施多元化健康教育

P实施时间：20XX.8.15-20XX.8.22实施地点：普外科负责人：XXX、XX对策实施：制定ERAS腹腔镜围手术期工作流程并进行培训D

C对策处置：1经确认为有效对策

2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：1.科室护士掌握围手术期工作流程

并落实2.21名护士获得个案管理师资质

制表人：XXX

制表日期：20XX.12对策实施

对策三对策名称规范化术后活动计划主要要因患者依从性差，术后活动少改善前：依从性差对策内容：1制定规范化术后活动计划

2进行规范化术后活动落实及督导检查

P实施时间：20XX.8.23-20XX.8.31实施地点：普外科负责人：XXX、XXX对策实施：责护进行术后活动宣教和指导，ERAS专职护士进行落实督导D

C对策处置：1经确认为有效对策

2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：查看术后人数术后第一日下床活动人数合格率对策前692739.1%对策后725576.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.12实施过程-术后活动管理

术后早期离床活动，有利于增加肺部通气量，促进伤口愈合、减少下肢深静脉血栓形成、促进胃肠功能恢复，避免发生肠粘连，缩短通气时间减少腹胀等；同时缓解术后焦虑，提高自理能力及术后生活质量。实施过程-术后活动管理前提：有效控制疼痛术日床上活动翻身踝泵运动术后第一天床旁站立少量行走术后第二天行走150米术后第三天行走300米术后第四天行走500米术后第五天行走800-1000米实施过程-质量控制术后恢复计划表>>术后6小时术后第一天术后第二天术后第三天术后第四天术后第五天疼痛评分553211活动：米/天床头太高，坐起床旁站立150300500800-1000口服(ml)叩齿训练或嚼口香糖、少量饮水10ml/h嚼口香糖、流食200-300流食300-500流食/半流食500-1000半流食/软食500-1000软食自理能力评分556565758585预防血栓气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物气压治疗、踝泵运动2次/日抗凝药物自行活动抗凝药物自行活动自行活动疼痛管理止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid止痛泵+药物bid口服止痛药口服止痛药呼吸道管理1、雾化吸入2、肺功能锻炼2次/日1、排痰仪辅助咳痰2次/日，督促定时咳痰2、雾化吸入3、肺功能锻炼2次/日1、排痰仪辅助咳痰2次/日，督促定时咳痰2、雾化吸入3、肺功能锻炼2次/日1、定时咳痰2、肺功能锻炼1、定时咳痰2、肺功能锻炼出院实施过程-质量控制消化道重建患者非消化道重建患者实施过程-多元化健康教育ERAS理念展板、护理园地快速康复相关知识疾病相关知识疾病手术方式公众号二维码宣传资料

医护一体化查房实施健康教育，做到同质化，提升治疗护理成效，建立医护良好沟通信息共享，减少医患矛盾和纠纷，提升患者满意度。对策实施

对策三对策名称规范化术后活动计划主要要因患者依从性差，术后活动少改善前：依从性差对策内容：1制定规范化术后活动计划

2进行规范化术后活动落实及督导检查

P实施时间：20XX.8.23-20XX.8.31实施地点：普外科负责人：XXX、XXX对策实施：责护进行术后活动宣教和指导，ERAS专职护士进行落实督导D

C对策处置：1经确认为有效对策

2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：查看术后人数术后第一日下床活动人数合格率对策前692739.1%对策后725576.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.12对策实施

对策四对策名称多模式镇痛方案主要要因患者术后疼痛，依从性差，术后活动少改善前：术后疼痛明显对策内容：1疼痛评估2术后多模式镇痛

P

实施时间：20XX.8.1-20XX.10-30实施地点：普外科负责人：XXX、XXX对策实施：责护进行术后疼痛评估，多模式联合镇痛D

C对策处置：1经确认为有效对策2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：查看术后人数术后6小时疼痛评分≥3分人数疼痛发生率对策前695376.8%对策后721825%制表人：XXX

制表日期：20XX.12实施过程-疼痛管理术前NSAID药物口服术中麻醉镇痛术毕切口浸润镇痛术毕带镇痛泵回病房术后使用镇痛药物10月11日世界镇痛日围术期超前镇痛围术期多模式镇痛多学科团队共同协作镇痛方案>>原则：超前、按时、多模式镇痛将传统的按需给药改为按时给药实施过程-疼痛管理疼痛评估工具>>语言等级评定量表（verbalratingscale,VRS）012345678910无痛轻痛中痛重痛剧痛面部表情分级评分法（faceratingscale,FRS）0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛再评估静脉用药后15min肌肉注射后30min口服止痛药后1h实施过程-疼痛管理疼痛评估

定时评估入/出评估一次疼痛评分≤3分，每日常规评估一次疼痛评分≥4分，每班持续进行评估实时评估患者告知疼痛/出现新的疼痛时镇痛治疗方案更改后>>对策实施

对策四对策名称多模式镇痛方案主要要因患者术后疼痛，依从性差，术后活动少改善前：术后疼痛明显对策内容：1疼痛评估2术后多模式镇痛

P

实施时间：20XX.8.1-20XX.10-30实施地点：普外科负责人：XXX、XXX对策实施：责护进行术后疼痛评估，多模式联合镇痛D

C对策处置：1经确认为有效对策2以上对策实施有效，列入标准化操作

A效果确认：查看术后人数术后6小时疼痛评分≥3分人数疼痛发生率对策前695376.8%对策后721825