2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读肾脏肿瘤外科治疗新进展

2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读肾脏肿瘤外科治疗新进展

摘

要基于近年来最新发表的临床研究结果，欧洲泌尿外科学会(EAU)对其发布的2019版肾细胞癌指南进行了更新，主要涉及肾脏肿瘤的外科治疗、晚期肾细胞癌的免疫治疗及分子靶向治疗等，在肾癌外科治疗方面的更新主要包括：肾血管平滑肌脂肪瘤的手术指征、肾髓质癌的手术指征以及早期肾细胞癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。本文将对以上2020版EAU指南中涉及肾脏肿瘤外科治疗的更新内容及其临床意义进行介绍与解读。今年，欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology，EAU)如期更新了2020版肾细胞癌诊疗指南。本次指南更新在2019版指南的基础上，结合2019年新发表的研究结果，对肾脏肿瘤的外科治疗进行了部分更新。尽管更新的内容没有药物治疗丰富，但仍然有一些亮点值得分享，主要包括肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外科治疗、肾髓质癌的外科治疗以及早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗选择等方面。一、肾AML的外科治疗AML是肾脏最常见的良性肿瘤，分为散发性和结节性硬化(tuberoussclerosiscomplex，TSC)相关的AML。作为血管周上皮样细胞肿瘤(perivascularepithelioidcelltumor，PEComa)家族的一员，其生物学行为偏良性，一般生长缓慢，病死率低，较少出现恶性临床表现甚至远处转移。对于肾AML的治疗选择，近50%的患者可采取主动监测的方式，早期文献认为直径≥4cm的肾AML更容易引起自发性破裂出血[1]，因此推荐4cm作为选择主动监测或积极干预的分界标准，这也是目前大部分指南推荐及临床实践所采用的标准。2019年发表在《EuropeanUrology》上的一篇回顾性研究分析了主动监测、手术、肾动脉栓塞及射频消融对肾AML患者的疗效，在纳入的43项研究中，仅有21%使用4cm作为主动监测与积极干预的分界线，其结论是虽然AML的大小与出血风险有一定关系，但以现有资料无法确定肿瘤大小与主动监测之间的关系[2]。基于上述研究结果，2020版指南中删除了以肿瘤大小是否超过4cm作为积极干预的标准，强调主动监测仍是大部分肾AML患者的首选治疗。同时推荐对以下情况的患者可以选择更加积极的治疗方案(包括选择性动脉栓塞、肾肿瘤切除、射频消融等)，包括：①巨大肿瘤(无推荐大小标准)；②育龄期女性；③于急诊科就诊或随访的患者；④持续疼痛或反复出血。这里需要对前两点进行详细的解读，尽管没有具体给予肿瘤大小的标准，但可参考的因素还应该包括肿瘤的生长速度、部位、成分(脂肪成分为主还是乏脂肪成分为主)以及瘤体内是否存在直径超过5mm的微动脉瘤等，生长速度较快、外生性肿瘤、乏脂肪AML及内部存在直径超过5mm微动脉瘤的患者更应该尽早积极干预，其中乏脂肪AML更容易出现恶性的临床表现，既往文献报道了存在直径超过5mm微动脉瘤的AML更容易破裂出血[3]。之所以把育龄期妇女纳入其中，主要是出于对孕期AML快速进展的顾虑，文献报道了AML与雌激素的表达具有相关性[4]，临床实践中也观察到少部分女性患者在孕期出现AML爆发性生长的情况。而对于非急性破裂出血及排除恶性病变的TSC相关肾AML患者，以依维莫司为代表的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin，mTOR)抑制剂已成为首选的一线治疗方案[5]。在今后的肾AML治疗决策制订中，肿瘤的大小已经不是决定性因素，需要根据疾病的分类、肿瘤生长状态以及预后情况进行更加细致全面的评估和干预措施选择。二、肾髓质癌的外科治疗肾髓质癌是一种恶性程度较高的肾癌亚型，其形态学特征与集合管癌相似，预后差。在2019版指南中对于肾髓质癌的治疗意见推荐对局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，在本次指南更新中强调了手术适应证，推荐对系统治疗反应较好的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术。这一更新主要是基于这类患者预后较差，文献报道其中位OS＜14个月，目前只有化疗似乎对晚期肾髓质癌有一定效果，但只有不到20%的患者存活期可以超过24个月[6]。最新的研究结果建议对直径≤4cm的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，对直径＞4cm或伴有区域淋巴结转移的局限性肾髓质癌患者，建议对系统治疗反应良好的患者行减瘤性肾切除术[7]。因此，在本次指南更新中对于肾髓质癌的手术适应证进行了补充，推荐对系统治疗反应较好的局限性肾髓质癌患者行根治性肾切除术，这主要针对的就是直径＞4cm或伴有区域淋巴结转移的局限性肾髓质癌患者，推荐等级弱。肾髓质癌临床少见，临床医生对其不良预后认识不足，从本次EAU指南的更新可以看出，学者更倾向于将其视作晚期肾癌来制订治疗策略。相信随着对该类型肾癌的认识不断深入与临床治疗经验的积累，会出现更多更有效的治疗方案。三、早期局限性肾细胞癌的主动监测与非手术治疗手术切除一直以来都是早期局限性肾细胞癌的首选治疗方案，其中对于T1期肾癌患者尽量选择保留肾单位的手术方式；而对于T2期以及不适宜做肿瘤切除的患者，建议选择腹腔镜根治性肾切除术；对于无法接受手术治疗的患者，可选择血管栓塞、射频消融、冷冻消融或主动监测方案。2019版指南中建议对于年龄较大或有基础疾病的小肾癌患者，可向其提供主动监测、冷冻消融及射频消融的治疗方案。近年来多项研究对比了早期干预与主动监测、手术切除与消融治疗以及消融治疗与主动监测的预后，其结果提示相对于手术切除，非手术治疗方案可能会出现更高的肿瘤局部复发及转移风险[8]。基于此，在2020版指南中强调了对于选择主动监测和非手术治疗的患者，需向其强调该方案可能导致更高的肿瘤局部复发及转移风险。近年来，国内越来越多的中心对早期肾癌开展射频消融及冷冻消融等非手术治疗的探索，在初期取得良好临床效果的同时，我们需要注意到肾细胞癌一般进展缓慢，所以更应该关注这些患者的远期随访结果。主动监测在国内开展较少，更多的是一些暂时无法接受手术治疗患者的被动选择，目前国外关于主动监测的诊疗流程主要是基于CT及MRI的影像学评估，以及针对可疑病例的穿刺活检技术[9]。主动监测和以射频消融为代表的非手术治疗措施，是对早期肾脏肿瘤治疗方式的有益补充，对患者进行优化选择以及科学合理的诊疗流程将更好地促进其在临床的推广与应用。临床医生在肾癌外科治疗方面更多地关注手术技术的改进，从腹腔镜到机器人，从肾部分切除到高难度的腔静脉癌栓取出术，新技术、新设备的使用促进了肾脏肿瘤治疗水平的不断提高。在追求高难度手术的同时，临床医生更应该关注治疗决策的选择和患者的肿瘤学预后。本次指南更新外科治疗部分主要关注的就是肾AML、肾髓质癌以及早期肾细胞癌治疗策略的选择。尽管基于现有的研究结果，肾AML和肾髓质癌的治疗选择仍需要进一步明确，但通过本次更新，我们仍然可以看到这类患者的手术适应证越来越精准，给我们既往的临床认知带