糖尿病高渗性昏迷护理查房

糖尿病高渗性昏迷病人的护理查房

内分泌与代谢性疾病病人的护理疾病相关知识01病例介绍02护理问题和护理措施0304健康教育目录05疾病前沿第一部分疾病相关知识4定义什么是糖尿病高渗性昏迷？高血糖高渗性状态是高血糖引起血浆高渗透压、严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征,无明显酮症酸中毒。与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。好发于50～70岁，多见于2型糖尿病，发病率较DKA低，但病死率仍较高，相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。5

发病机制胰岛素缺乏、液体摄入减少0102肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用低，导致高血糖03高血糖渗透性利尿，血容量不足04机体脱水、失钠、钾及其它电解质成分丢失05机体高渗状态诱因应激：急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等摄水不足，失水过多：严重呕吐、腹泻、血液透析等摄糖过多：早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料；大量服用含糖饮料、静脉高营养等6

病因严重脱水：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好神经系统损害：意识模糊、嗜睡、昏迷，取决于血浆渗透压：≧320mosm/L：淡漠、嗜睡；≧350mosm/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+），无典型酸中毒深大呼吸糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力神经系统：反应迟钝、表情淡漠幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。易忽略、早期诊治效果好。严重高血糖：

通常≥33.3mmol/L1、多见于老年2型糖尿病患者2、约50％患者发病前无糖尿病史，90％有肾脏病史，30％有心脏病史。0102前驱期03典型期7临床表现

1、老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸2、血糖≧33.3mmol/L血酮体：正常或轻度升高3、血浆渗透压≧350mmol/L血浆有效渗透压≧320mmol/L4、动脉血气PH≧7.3血清碳酸根≧15mmol／L血浆有效渗透压=2×[血钠+血钾（mmol/L）]+血糖（mmol/L）

5、尿糖：强阳性尿酮体阴性或弱阳性6、血钾：正常或降低血钠：正常或增高>150mmol/L

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诊断依据应用小剂量胰岛素降糖纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症迅速补液、扩容、纠正高渗9治疗原则补液种类补液总量略高于失液总量的估计值首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。

不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。等渗盐水1000-2000ml后，

渗透压＞350mosm/L，血钠＞155mmol/L，应用低渗液体

渗透压＜330mosm/L，改为等渗液体；

血糖降到16.7mmol/l时，改为5%GS+RI。补液不宜太多太快：.避免脑水肿和肺水肿控制降糖速度：血糖降至太快导致血容量不足，血压下降适当补充葡萄糖：适当的糖可以抑制脂肪分解，避免出现酮症10治疗方法（补液）注意事项思考停止补液的条件有哪些呢？。血糖速度下降明显时可以15-30min监测血糖，后每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。调整过程中严格遵守胰岛素运用原则，避免低血糖发生，发生低血糖时应及时纠正。胰岛素静脉微泵使用，按照0.1u/Kg/h的短效胰岛素加入生理盐水后静脉维持使用。血糖下降速度：2.75-3.9（50-70mg/h)mmol/L/h。一小时后效果不理想，加倍速度下降即：3.9-6.1mmol/l/h。不能下降过快,避免血容量不足。血糖维持在：13.9-16.7mmol/l，当血糖降至16.7mmol/l时，可改用0.05u/Kg/h胰岛素使用。高渗状态纠正后可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射，或恢复发病前所用的口服降糖药。12

胰岛素的应用13纠正电解质紊乱：关键是补钾

补钾条件：尿量大于40ml/h，血钾小5.5mmol/L即可补钾①

补钾浓度：静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为3-6g/24h③一般不补碱＜3mmol/L：2至3g/h3mmol/L＜钾＜4mmol/L：1.5至2g/h4mmol/L＜钾＜5mmol/L：0.5至1g/h钾＞5.5mmol/L：暂缓补钾血钾正常：可口服氯化钾数天⑤降钠通过有效安全的补液，纠正高钠情况②

补钾剂量：④当PH＜7.0一下开始补碱，当PH＞7.1时候停止补碱治疗中尽量避免出现头昏、出汗、紧张、疲乏、饥饿等低血糖典型症状，必须严密监测血糖以防低血糖发生。治疗开始时给予有效抗生素治疗，做好基础护理输注胰岛素过程中最常见并发症晚期死亡主要原因14

防治并发症（1）感染低血糖中心静脉监测，根据中心静脉压、尿量、血压调整补液速度，观察有无呼吸困难、粉红色泡沫痰等表现15防治并发症（2）脑水肿HHS患者血糖达16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L，直至高渗状态、神经状态得到改善、患者临床状态稳定为止。A血栓形成HHS导致炎症及高凝。DIC导致血栓，预后不良，适当的予低分子肝素预防C肺水肿B临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型1型糖尿病青年人2型糖尿病中老年人诱因感染、中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足感染、使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可达66.6mmol/L以上血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常升高（≥320m0sm/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常血PH＜7.3＞7.316

鉴别诊断第二部分病例介绍病史患者，向定国，男，62岁，陕西省西安市人主诉：意识不清8小时入院8小时前患者家属发现患者精神差，嗜睡，问答不切题，无明显头痛、头晕、恶心、呕吐、咳嗽咳痰，未测体温，无口吐白沫、四肢抽搐、大小便失禁，症状逐渐加重，来我院急诊就诊，急诊血糖测不出，静脉血葡萄糖38.6mmol/L急诊给予降糖治疗，为求进一步治疗急诊科拟“糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷”收住入院。患者自发病以来神志模糊，精神差，未进食，未解大小便入院时间2022年12月25日，3时。

病史

既往史：

高血压史10年、糖尿病史20年

用药史：

德谷门冬双胰岛素注射液皮下注射

恩格列净、米格列醇口服降糖；坎地沙坦酯降压

家族史：

无家族遗传疾病

查体

体温：36.0℃脉搏：126次/分

呼吸：20次/分

血压：102/81mmHg随机血糖：未测出

静脉葡萄糖：38.6mmol/L

神志模糊，精神差，答非所问，定向力障碍，气息气促、舌质紫暗，舌下静脉怒张，脉细涩，全身浅表淋巴结未及明显肿大；双肺呼吸音清；心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音正常；双下肢无浮肿，病理征阴性，四肢肌力正常；平素皮下注射德谷门冬双胰岛素注射液，口服恩格列净、米格列醇降糖治疗，未规律检测血糖，坎地沙坦酯降压，未规律检测血压

实验室检查2022.12.25

新冠核酸：阳性

血气分析：酸碱度：7.28

2；碳酸氢盐：7.3

mmol/l；标准碳酸氢盐：11.4mmol/l；二氧化碳总量：7.8

mmol/l；二氧化碳分压：15

mmHg；氧分压：52mmHg；氧饱和度：84

%;乳酸3.4急诊生化常规：钾离子:

3.5mmol/l；氯离子：117mmol/l；血糖(急诊)：38.46mmol/l；钠离子：156

mmol/l；肌酐(急诊)：278

μmol/l；尿素氮：32.2

mmol/l；尿酸(急诊)：1127

μmol/l。

急诊血常规：白细胞：24.7×109/l，嗜中性粒细胞22.37×109/l

急诊尿常规：酮体＋＋＋，尿糖++，尿蛋白＋，管型计数10.21偏高代谢性酸中毒高血糖！肾功能异常感染有酮症

实验室检查2022.12.25

头颅CT及胸部检查：多发腔隙，脑白质脱髓鞘改变，冠状动脉壁多发钙化斑块（提示脑梗）多侧胸膜粘连，双肺炎症，双侧胸腔少许积液（提示肺炎）心电图：窦性心动过速，左心房异常、左心室肥厚.ST-T改变，低电压

脑梗、肺部感染

医学诊断中医诊断：消渴病

瘀血阻络证西医诊断：1.糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷2.2型糖尿病酮症酸中毒

3.2型糖尿病肾病

4.肺炎Ⅰ型呼吸衰竭

5.高钾血症

6.新冠病毒感染7.高血压病3级（极高危）8.脑梗死

治疗过程及效果血常规

患者在22.12.25至2022.12.28日白细胞和中性粒细胞处于偏高状态，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、阿兹夫定片抗病毒）治疗后，恢复正常。

治疗过程及效果肾功能

患者在22.12.25入院后检验科回报尿素危急值32.2，肌酐278，尿酸1127，遵医嘱给予补液治疗，肾康改善肾功能，抗感染治疗，26日肌酐和尿酸恢复正常23.1.06尿素恢复正常值22.12.30-23.1.06为纠正低蛋白血症，补充白蛋白，地塞米松磷酸钠抗过敏，出现水肿使用利尿剂乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶自2022.12.28升高，至2023.1.13恢复正常白蛋白、总蛋白12.26和1.09两次化验降低

治疗过程及效果血糖值(22.12.25)

患者在22.12.25入院后血糖值为38.6，给予运用小剂量的胰岛素静脉微泵后转为使用胰岛素皮下泵，补液、抗感染（因为感染会引起血糖升高）后，血糖数值有所下降，赖脯胰岛素皮下注射，静脉血葡萄糖逐渐稳定，未发生低血糖钠钾钙酸碱度CO2分压O2分压乳酸22.12.25153正常正常7.2815523.422.12.26159正常正常7.4724561.522.12.301463.31.097.572661正常23.1.03正常2.61.047.512651正常23.1.09正常正常1.107.48正常412.023.1.10正常正常0.4907.53正常562.023.1.13正常正常正常7.50正常正常2.2血气分析注释：红色代表上升，绿色代表下降

治疗过程及效果

治疗过程及效果血气分析

患者在22.12.25入院后急诊辅助检查电解质钾6.22mmol/L，钠147mmol/L，完善血气分析结果，血气显示血钾正常，给予降糖治疗（胰岛素泵入，贴敷治疗），补液等，22.12.28赖脯胰岛素持续皮下注射（基础量16个单位)，早餐前赖脯胰岛素8U，晚餐前赖脯胰岛素6U皮下注射，22.12.30和23.1.03监测血钾偏低，口服氯化钾缓释片，氯化钾注射液静滴，血钾恢复正常

患者2022.12.25血气分析结果显示钠153，经补液、降糖治疗后恢复正常

治疗过程及效果血气分析

患者在22.12.25入院后收到检验科危急值CO2分压16mmHg，酸碱度7.28，考虑酸中毒（可能由于肺部感染导致肺功能障碍有有关，也可能与肾脏代谢紊乱有关），给予补液，降糖治疗，密切观察尿量，完善尿常规，吸氧、心电监护、抗感染治疗，肾康治疗，22.12.28会诊建议继续贵科治疗，俯卧位通气，必要时呼吸机辅助通气，对症支持治疗，经治疗逐渐恢复正常凝血酶时间纤维蛋白原D-二聚体测定纤维蛋白降解22.12.25正常4.660.446正常22.12.3016.95.580.7897.023.1.03正常4.591.90811.723.1.0417.14.890.6905.823.1.06正常4.740.6905.223.1.09正常4.090.490正常23.1.1317.0正常0.6496.5凝血功能注释：红色代表上升，绿色代表下降

治疗过程及效果凝血功能患者D-二聚体升高，纤维蛋白原升高，有血栓形成的危险，遵医嘱给予气压治疗，低分子肝素钠注射，奥扎格雷抗血小板聚集参附注射液益气扶正。

治疗过程及效果血糖值(22.12.25)

患者在22.12.25入院后血糖值为38.6，给予运用小剂量的胰岛素静脉微泵后转为使用胰岛素皮下泵，补液、抗感染（因为感染会引起血糖升高）后，血糖数值有所下降，赖脯胰岛素皮下注射，静脉血葡萄糖逐渐稳定，未发生低血糖心电图

2022.12.25窦性心动过速，左心房异常、左心室肥厚.ST-T改变，低电压

2023.1.3窦性心动过缓,Q-T间期延长，疑似低钾，低电压，左心房异常2023.1.4频发房性早搏，Q-T间期延长，ST-T改变2023.1.10ST-T改变，左心房异常

治疗过程及效果

患者在23.1.04心电图不正常，高敏肌钙蛋白升高明显，考虑心肌缺血，给予极化液营养心肌，达肝素钠抗凝，稳心颗粒活血化瘀，症状有所缓解第三部分护理诊断和护理措施护理诊断1.急性意识障碍：与高血糖高渗透压，血氨升高有关2.体液不足：与高渗性脱水有关3.低效型呼吸形态：

与肺部炎症，酮症酸中毒有关4.自立缺陷：与意识障碍有关5.有受伤的危险：与意识障碍有关6.营养失调

低于机体需要量：与食欲减退，纳差有关7.潜在并发症：低血糖、脑水肿、感染等8.体液过多：与食欲减退，血浆胶体渗透压降低有关9.知识缺乏：缺乏相关知识与糖尿病高渗性昏迷有关急性意识障碍护理措施依据：患者嗜睡、精神差，答非所问，渗透压345mosm/L1.严密观察患者神智瞳孔变化2.持续心电监护，生命体征监测，观察周围循环情况3.正确实施基础护理和口腔护理、皮肤护理4.给予专科护理，低流量持续给氧，监测血糖5.实施安全措施，使用护栏床，防止坠床6.保持患者舒适功能体位2022年11.25日与严重脱水，血浆渗透压增高有关体液不足护理措施依据：恶心呕吐，食欲不振，皮肤弹性差1.立即建立两条静脉通路，建立两路以上静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至13.9mmol/L改5%GS+RI,一路为常规补液纠正水电紊乱等2.遵医嘱给予艾普拉唑肠溶片，保护胃黏膜3.心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入量。4、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。5、监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况2022年11.25日与肺部炎症，酮症酸中毒有关低效型呼吸形态

护理措施依据：患者胸闷、气促，氧分压52mmHg，CO2分压15mmHg1.保持病室温湿度适宜2.给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅3.采取端坐卧位，必要时行俯卧位通气4.给予抗生素和抗病毒药物控制呼吸道感染，消除诱因5.密切观察生命体征、尤其是呼吸频率、节律和深度的变化6.必要时气管插管2022年11.25日与意识障碍有关自立缺陷护理措施依据：患者处于嗜睡状态，barthel自理能力为20分，属于重度依赖1.给予一级护理，病室保持安静2.按时完成晨晚间护理及饮食、个人卫生等生活护理3.保持床单位整洁干燥，选用气垫床，在骨突部位放置软垫，预防压疮4.按时给病人活动关节，防止关节强直2022年11.25日与意识障碍有关有受伤的危险护理措施依据：嗜睡、神智不清，跌倒评分为6分，有坠床的危险1.专人看护，家属陪护2.加床档，防止坠床，保护性约束，防止舌咬伤，使用约束带定时松解3.外出检查应有医务人员陪同，防止意外发生2022年11.25日与不能进食，恶心呕吐有关营养失调

低于机体需要量护理措施依据：恶心呕吐1.无症状后给予糖尿病饮食2.给予静脉补充营养和水电解质3.静脉输注白蛋白4.密切观察病人的体重和皮褶厚度。2022年11.25日

低血糖、脑水肿、血栓形成潜在并发症护理措施依据：在降糖过程中，可能由于胰岛素过量导致低血糖的发生，脱水多导致血液粘稠引起血栓1.密切观察病人有无低血糖，脑水肿和血栓形成的表现2.密切监测血糖，1小时1次3.小剂量胰岛素泵入，避免过量，防止低血糖和脑水肿发生4、告知患者及家属低血糖发生的诱因、症状及处理措施。5、给予气压治疗，抗血小板聚集药物，肝素钠抗凝6.按时巡视病房，观察神志、瞳孔情况，有无出血2022年11.25日与低蛋白血症导致胶体渗透压减低，水钠潴留有关体液过多护理措施依据：双下肢水肿，白蛋白偏低1.休息与卧位：抬高下肢，促进静脉血回流2.饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下，限制含钠量高的食品如发酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。限制水在1500ml以内，应用排钾利尿剂时，应适当补充含钾丰富的食物2023年1.4日与低蛋白血症导致胶体渗透压减低，水钠潴留有关体液过多护理措施依据：双下肢水肿，白蛋白偏低3.应用利尿剂和输注白蛋白患者应遵医嘱正确使用利尿剂，利尿剂在早晨或日间应用为宜，避免夜间排尿过频而影响休息。注意观察药物不良反应，特别应监测有无电解质紊乱，以防导致严重后果。2023年1.4日与低蛋白血症导致胶体渗透压减低，水钠潴留有关体液过多护理措施依据：双下肢水肿，白蛋白偏低4.观察病情：应注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，有腹水者应每日测量腹围，注意记录24小时液体出入量，适当控制液体摄入量。。2023年1.4日第四部分健康教育01020304健康教育指导病人自己检测血糖掌握家庭监测、测量血糖的方法自我护理及用药指导

掌握口服降糖药应用方法，能观察不良反应疾病知识教育糖尿病宣教，提高治疗依从性。每2-3个月复检糖化血红蛋白，或每3周复查检查空腹血糖指导病人定期复诊延迟符05随身携带识别卡预防意外健康教育01020304健康教育糖尿病患者要注意防寒保暖，防止感染，注意饮食，加强锻炼，预防感冒合理饮食控制，禁高糖及高脂肪食品定时定量，有规律，多吃绿叶蔬菜、豆类以及低脂肪，富含蛋白质食物，禁食甜点，辛辣刺激饮食，特别是使用降糖药和胰岛素患者，避免低血糖发生注意个人卫生，勤洗澡更换内衣，每日清洗会阴部，有泌尿系感染及时就医每2-3个月复检糖化血红蛋白，或每3周复查检查空腹血糖出现恶心呕吐，腹痛腹泻时到医院监测酮体，及时就医延迟符05随身携带识别卡，保持良好情绪，多饮水健康教育护理评价1.急性意识障碍-病人意识由昏睡转为清醒2.体液不足-皮肤弹性恢复正常3.低效型呼吸形态-生命体征稳定，血氧饱和度上升4.自立缺陷-生活能够自理，barthel达到正常水平5.有受伤的危险-没有出现跌倒坠床6.营养失调

低于机体需要量-病人能够自己进食7.潜在并发症-病人无并发症发生8.体液过多-病人水肿缓解9.知识缺乏：病人了解