医学教材 产科大出血患者的麻醉管理

产科大出血患者的麻醉管理副标题前言胎儿娩出后24小时内阴道失血量超过500ml，称为产后出血（PPH），此为产科常见的严重并发症，为产科危重症之一。产后出血主要原因为宫缩乏力，临床表现为产道出血急且出血量多，或持续少量出血，严重者可发生休克。产科治疗物理方法：子宫按摩、宫腔填纱、宫腔球囊放置等。药物治疗：应用缩宫素、麦角新碱、前列腺素和止血药物。手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术等。麻醉管理指南建议麻醉医生在孕产妇严重PPH的初始阶段或出血量高于预期时，甚至在没有心血管不稳定的情况下参与。液体复苏血液和血制品输注控制酸中毒防治低体温电解质的调节血管活性药物的使用液体复苏迅速恢复患者有效循环血容量。维持血液携氧功能。改善微循环及脏器灌注。减轻全身炎性反应综合征。减少多脏器功能不全综合征。

液体复苏的液体种类主要为晶体、胶体及血液制品。为避免稀释性凝血，应尽早输注红细胞和血制品，在红细胞输注之前至多可输注2L晶体，1.5L胶体。晶体和胶体1.与晶体相比人血白蛋白和羟乙基淀粉等胶体的血流动力学稳定，较少引起组织水肿。2.大出血患者灌注胶体可通过影响纤维蛋白聚合和血小板聚集加重稀释性凝血障碍。3.《欧洲严重创伤性出血治疗指南》建议最初使用平衡的晶体液来治疗低血压创伤患者。4.根据临床情况和估计失血量，建议采取限制性晶体液作为液体复苏的初始复苏（每1ml失血相当于1~2ml晶体液）。允许性低血压复苏液体复苏中大量扩容目的在于使患者血压正常化，但大量扩容易增加伤口静水压上升，凝血因子稀释，造成患者低体温，导致患者出现凝血功能障碍。对于PPH的处理，虽然最佳的血压目标没有确定，但是RCT试验显示在出血期间使用允许性低血压可能会得到更好的结局。在严重PPH阶段考虑采用“允许性低血压复苏”策略，目标是平均动脉压（MAP）：55~65mmHg，当PPH出血可控时再将MAP的目标调至正常。血液和血制品输注PPH输血指征：当血红蛋白>100g/L时，不考虑输注红细胞；当血红蛋白<60g/L时，必须输注红细胞。出血凶险且尚未得到安全控制的患者应适当放宽输血指征。大输血方案（MTP）目标：维持血红蛋白>80g/L，血小板>75×109/L，凝血酶原时间、活化凝血活酶时间低于参考值的1.5倍，纤维蛋白原维持在2.0~2.5g/L以上。目前国内外尚无统一的产科大量输血方案，我国和美国指南建议按照红细胞：新鲜冷冻血浆（FFP）：血小板比例为1：1：1输注，英国指南建议红细胞：FFP：血小板为6：4：1。红细胞产科术前自体血贮存

产科术前自体血贮存存在广泛争议，且这方面资料很少。因此NATA建议在发生PPH的情况下，不要常规使用经预处理的自体血液。产科红细胞回收

红细胞回收已被证明在产科患者中是安全有效的，可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除，抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。血浆建议在凝血试验异常的情况下，在严重的PPH中输注15~20ml/kg血浆，如果无法获得实验室结果，且在已经输注4U红细胞后仍有出血，建议血浆与红细胞至少以1：2的比例输注，FFP以12~15ml/kg的剂量输注，直到可以获得凝血检验结果。血小板严重持续PPH，实验室检测血小板计数<（50~75）×109/L，需输注标准剂量的血小板5~10ml/kg。纤维蛋白原PPH的严重程度和纤维蛋白原水平直接相关，纤维蛋白原水平应在PPH早期即开始监测。一项回顾性研究结果显示：及时输注纤维蛋白原可以减少红细胞、血浆、血小板用量。纤维蛋白原水平低于2g/L会增加严重PPH的风险（具有100%阳性预测值），输注1g纤维蛋白原可提升血浆纤维蛋白原水平0.25g/L，尚未控制的PPH，应维持血浆纤维蛋白原水平在2.0~2.5g/L以上冷沉淀冷沉淀主要含有Ⅷ因子、XⅢ因子、vWF和纤维蛋白原，一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需进行ABO配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏的患者恢复到必须水平。各种原因引起的凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子。凝血因子凝血酶原复合浓缩物含三种（Ⅱ、Ⅸ、X）或四种（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）凝血因子，美国FDA批准使用4种因子凝血酶原复合浓缩物（PCC）的指征如下：（1）用于急性大出血。（2）需要进行紧急手术/侵入性操作的成人患者。（3）用于尽快逆转维生素K拮抗剂诱发的获得性凝血因子缺乏。2016年脓毒症生存指南（SSC）推荐：PPH的女性患者，在有证据证实或强烈怀疑特定凝血因子缺乏可通过PCC缓解时，才谨慎地超适应证使用。NATA2019年指南指出，不推荐在PPH救治中使用PCC，因为其缺乏安全性和有效性证据。重组因子VII可以提高出血性产科患者的止血效果，但有2%~9%可能造成致命性的血栓形成，用于控制产科出血的剂量为40~90μg/kg，可在15~30分钟时重复给药一次，给予重组因子Ⅶ的前提是要控制主要出血原因，并给予血液制品纠正主要成分的缺乏，NATA推荐，在大量持续性PPH的救治中，重组因子Ⅶ的使用应在纠正酸中毒的同时，作为最后的应用手段。氨甲环酸世界产妇抗纤维蛋白溶解试验发现：PPH应用氨甲环酸可使孕产妇病死率降低20%~30%，分娩后三小时内使用疗效最佳，并且不增加血栓栓塞发生的风险。使用方式为1g静脉滴注（给药时间大于10分钟），30分钟后持续出血，再用1g。早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，产后3小时内每延迟15分钟，患者生存获益减少10%。控制酸中毒控制酸中毒酸中毒状态会进行性损伤凝血功能，引起凝血块形成延迟和强度减弱。当pH降到7.4以下时，血小板结构、形状、聚集性发生改变，血小板数量快速减少，当使用碳酸氢盐溶液治疗纠正pH值以后，凝血功能仍然受损。因此即使纠正酸中毒不能立刻改善凝血功能，在PPH的救治中也应积极治疗酸中毒防治低体温低体温对凝血的影响包括血小板功能障碍和酶功能受损低，降低血浆凝血因子酶活性，因此应进行持续的体温监测，并应用控制身体暴露、加热毯、控制室温、输注加温液体等方式纠正患者低体温。电解质的调节血管活性药物的使用当监测到PPH引起患者低血容量状态时应早期给予血管活性药物治疗。PPH常用的血管活性药物时去氧肾上腺素和麻黄素。在PPH预防低血压时，去氧肾上腺素以25~50μg/min的速度持续给药，要比单次给药更有效，且更方便维持目标血压值。剖宫产接受脊髓麻醉患者，单次给予去甲肾上腺素10μg，随后以200μg/h的剂量给药被证实有正性肌力作用，并推荐用于PPH引起失血性