医院培训课件：《急性脑梗死静脉溶栓的护理》

急性脑梗死静脉溶栓的护理

脑卒中是严重危及生命的急症!

脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。2脑组织对缺血缺氧损害非常敏感30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死34＊绿色通道

＊科学的流程

争分夺秒脑梗死的最主要病因5

——动脉粥样硬化血栓形成脑梗死常见的发病机制6堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成

溶栓治疗

早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。

作用：恢复梗死区血流灌注

减轻神经元损伤

挽救缺血半暗带

关键：抓住治疗时机

掌握适应症

选择适当的药物7适应症①年龄18-75岁。②发病在3~4.5小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）的证据。⑤患者或家属签署知情同意书。8禁忌症①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。9④口服抗凝药及凝血酶原时间>15S；48小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。⑤血小板计数〈10万者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑧妊娠。溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）

---爱通立（规格：20mg/50mg）11药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用rt-PA不良反应：出血：最常见的不良反应很常见：1、血管损伤处出血（如血肿）2、注射部位处出血（穿刺部位处出血，导管放置部位处血肿，导管放置部位处出血）常见：1、治疗急性缺血性脑梗死患者时发生的颅内出血（如脑出血，脑血肿，出血性卒中，颅内出血，蛛网膜下腔出血等）rt-PA不良反应2、呼吸道出血（如咽部出血，咯血等）3、胃肠道出血（如胃出血，胃溃疡出血，直肠出血，呕血，黑便，口部出血，牙龈出血等）4、瘀斑5、泌尿生殖器出血（如血尿，泌尿道出血）不常见：1、心包积血rt-PA不良反应2、腹膜后出血（如腹膜后血肿）罕见：实质脏器的出血（如肝脏出血，肺出血）非常罕见：眼出血免疫系统异常：神经系统异常：心脏系统异常:胃肠道异常：rt-PA的禁忌症对本品的活性成分和任何其他组成成分过敏者。本品不可用于有高危出血倾向者，如：1、目前或过去6个月中有显著的出血疾病；2、已知出血体质；3、口服抗凝血药；4、显著的或近期有严重的或危险的出血；5、已知有颅内出血史或疑有颅内出血；6、疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；rt-PA的禁忌症

7、有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；8、最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；9、严重的未得到控制的动脉高血压；10、细菌性心内膜炎或心包炎；11、急性胰腺炎；12、最近3个月有胃溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；rt-PA的禁忌症13、出血倾向的肿瘤；14、最近3个月内有严重的创伤或大手术。溶栓流程溶栓前的准备rt-PA用法溶栓的观察及护理18溶栓前准备工作病情评估（意识状态、生命体征）准备好床单位（铺好产垫和中单）吸氧装置、心电监护、微量泵输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）耳温计、血糖仪、秤溶栓药物患者、家属的宣教及心理护理19溶栓药物用法rt-PA用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90%在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物）20用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注溶栓配合（白天）病人入科→称体重→安置患者溶栓前分工护士A：和急诊护士交接班。护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本溶栓时分工护士B：配置溶栓药物.护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.溶栓后的观察及护理2315minutes×最初2hours30minutes×随后6hours60minutesuntil24hours1、生命体征监测24评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

2、NIHSS（用于评价患者神经功能缺损程度指标）评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。评分范围0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：0-1分：正常或近乎正常；1-4分：轻度卒中；5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中。3、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：有无胃出血、便血等泌尿系统：有无血尿颅内出血：有无意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）26274、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒285、并发症的观察颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克296、溶栓后护理的注意事项1、防止损伤与出血：避免不必要的触及病人尽量减少肌肉、动静脉注射次数药物注射完毕局部按压5-10分钟注意注射部位有无发红、疼痛

如有应及时处理302、24小时内绝对卧床、避免插胃管3、用药30分钟内尽量避免插尿管4、仔细聆听病人主诉：如

腹痛（肠系膜上静脉栓塞）

四肢局部疼痛