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应激相关障碍

Stress-relatedDisorders张卓gladzz@

精神病学基础Psychiatry10概述应激相关障碍2应激与反应应激stress各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程，是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程3生理应激心理应激第一阶段警觉期唤醒阶段：个体出现警觉，采取应对手段第二阶段抵抗期抵抗阶段：加强自我心理防御机制，可出现心身障碍的症状或轻微心理异常第三阶段衰竭期衰竭阶段：应对手段开始失败，常出现心理失代偿表现应激源职业（学业）问题恋爱婚姻及家庭问题社会环境因素与个人特殊境地影响应激反应的因素应激源的性质、强度和持续时间个体对应激源的认知和评价生活事件本身并没有固有的应激性，事件的应激性主要取决于个体对事物的评价4概述应激相关障碍5应激相关障碍由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍可分为急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍ICD-10：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F43严重应激反应，及适应障碍F43.0急性应激反应F43.1创伤后应激障碍F43.2适应障碍DSM-IV：焦虑障碍急性应激反应创伤后应激障碍适应障碍6急性应激障碍急性应激障碍acutestressdisorders旧称急性心因性反应，以急剧、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后数分钟或数小时内发病发病急骤、历时短暂，预后良好出现与否与严重程度与应激事件、个体的人格特点、对应激源的认知和态度、应对方式及机体健康状态等密切相关7临床表现：有较大的变异性初发症状：多数患者表现为“茫然”或“麻木”，伴有一定程度的意识障碍有些患者出现精神运动性抑制，甚至木僵有些患者出现精神运动性兴奋，并伴有恐惧性焦虑和自主神经症状病程短暂，一般持续数小时至一周，不超过一个月，恢复后对病情可有部分或大部分遗忘患者，女，两天前自杀未遂，母亲让其前来咨询。起因是父亲在外做生意，经常不归；一次患者偶然发现父亲手机中有一女性，是父亲的情人，无法接受。故意在其父面前吸烟、割腕。父亲根本不予理睬，前天跳到河中，要自杀。8患者，男，26岁，工人，未婚。中学毕业后即参加工作；病前个性较孤僻，为人老实，胆小怯弱。工作肯干，思维欠灵活。生活中无特殊嗜好。患者双亲年老多病，虽有兄妹3人照料，唯有小妹聪明能干，为家中主要成员，患者也多有依赖。入院前5天，小妹因意外车祸死亡。患者得知噩耗，顿时浑身发抖，嚎啕大哭。少顷，不认识亲人，并喊“妹妹！你不能死······这是什么地方······”，言语不连贯。晚间服用镇静药后，方可入睡。次日表现较安静，但表情茫然，双目直视，无任何情绪反应，生活需人协助。入院后表现精神不振，定向力障碍，尤以时间定向障碍明显。多卧床或呆坐，对检查欠合作，难以正常交谈，有的对答不切题，不知来医院目的。生活自理差，需人帮助，无任何要求。经对症治疗，4天后意识基本清晰，定向力恢复，接触较好。结合心理治疗，劝告如何对待妹妹的意外事件。住院2周，精神状态恢复正常，对住院前后过程大部分不能回忆。建议门诊复查。9鉴别诊断分离性障碍：症状丰富多变，并有夸张性、表演性、暗示性，给人以做作的感觉，且多次反复发作急性脑器质性综合征：有一定的器质性基础，意识障碍具有波动性，常伴有丰富的幻觉；体检和实验室检查结果异常治疗与干预心理治疗摆脱创伤环境，解释性和支持性治疗，帮助患者建立应对方式药物治疗对症治疗：抗精神病药物、抗抑郁药物或抗焦虑药物10创伤后应激障碍创伤后应激障碍posttraumaticstressdisorder,PTSD-也称延迟性心因性反应，由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍11事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、被绑架等创伤性体验对未来的情绪体验具有创伤性影响对躯体或生命产生极大的伤害或威胁临床表现反复重现创伤体验，症状闪回，闯入性地出现错觉、幻觉、噩梦，出现精神痛苦、生理反应持续性警觉增高，如难以入睡、易受惊吓等对创伤相关事物持续回避，如回避相关的场景，避免有关的交谈，甚至选择性失忆情感麻痹，对一般事物的反应显得麻木创伤事件后的数天至半年内发病，一般在1年内恢复正常，少数可持续多年12有些战士参加抗洪抢险后，不敢到河边或湖边；有的从震区返回的官兵不敢进房间睡觉；有的抢救了很多伤员的官兵，一见到鲜血就头晕，甚至见到红色液体或是任何红色物品，也有症状发作。患者，男，23岁，参加过越南战争的退伍军人。在战争结束后一年因抑郁、失眠和“闪回”战时经历，入院。他参加了近一年的战斗，2年前服役期满时退伍。他顺利地恢复平民生活及入大学学习，回来半年内结婚。妻子发现他总是不愿讲军队中的经历，她认为那是对不愉快记忆的自然反应而不以为意。患者目前的症状大约是从西贡市（现越南胡志明市）被攻克开始的。他全神贯注于该事件的电视新闻，不久便失眠，有时夜间从噩梦中惊醒，梦的内容是战争的经历。有一天，当他到后院时有闪回体验：一架飞得比平常低的飞机在头上掠过，他认为是直升机攻击，他扑倒在地，寻找隐蔽物。他越看新闻越表现激动和郁闷；电视播出他曾目睹与经历的暴行，他为许多朋友已死去而自己仍活着感到内疚。有时他表现愤怒和痛苦，感到自己和其他人所作的牺牲都是白费的。他对越南的全神贯注已变得非常强烈，以至对其他事情不感兴趣，在情感上与妻子疏远；当妻子提出对未来生活的计划，他的反应似乎完全生活在2年前所体验的大量事件中，仿佛他没有将来。诊断：创伤后应激障碍，慢性，迟发性诊断：DSM-IV的诊断更加全面且具体鉴别诊断其他应激相关障碍急性应激障碍：起病时间在事件发生的4周内，病程短于4周适应障碍：有些患者的症状、病程和严重度符合PTSD诊断，但诱发事件属于一般应激性事件，如失恋或被解雇等；有些患者遭遇重大事件后，症状不能完全符合PTSD的诊断标准其他精神障碍PTSD常与焦虑、抑郁并存，但抑郁障碍或广泛性焦虑不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆和梦境，也没有针对特定主题的回避14治疗心理治疗PTSD初期：危机干预；慢性和迟发性PTSD：强化社会支持焦虑处理：放松训练、呼吸训练、正性思维等认知治疗暴露疗法药物治疗抗抑郁药：SSRI等能减轻闯入性回忆和回避症状抗焦虑药物、抗惊厥药物、锂盐等，一般不使用抗精神病药物15危机事件压力转化CriticalIncidentStressDebriefing(CISD)-心理危机干预方式之一，危机事件后24至48小时进行的团体讨论，全程3小时左右，可分为7个阶段。适应障碍适应障碍adjustmentdisorder-指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化，但不出现精神病性症状典型生活事件包括离婚、分居、迁居、移民、患重病、退休等16发病与应激源的性质、强度、持续时间，个人的心理特征等有关临床表现多在应激性生活事件发生后1-3个月内出现症状变化较大，以情绪和行为异常为主，如焦虑、抑郁、品行异常等，社会功能受损临床表现与年龄有某些联系成年人多见抑郁或焦虑症状，青少年以品行障碍为主，老年人可伴有躯体症状，儿童可表现退化现象病程一般不超过6个月，可自行缓解或转化为更为严重的其他精神障碍17患者，男，35岁，记者，因疲乏、咽痛和头痛3个月到就诊。症状出现的几周前他得知血液HIV检验结果阳性。全面体检除了咽痛引起的轻微免疫反应外，健康情况良好。但他担心上述症状是艾滋病前驱症状，常不由自主想到死亡，反复出现关于毁容、疾病迁延和完全依赖他人的想法。他理解检验结果阳性并不等于患有艾滋病，但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。他向精神科医生诉说躯体症状，认为它已引起经常且不断加重的焦虑，工作时注意力不能集中。他考虑自己的职业与其他利益相比是否具有价值。他越来越关心与职业有关的应激可能有的致残作用，又担心应激本身可能削弱免疫系统。他打算辞职回家过简朴的生活。上周他听说两个熟人最近被诊断为艾滋病而更加焦虑。他看报时回避任何与艾滋病相关的内容，也回避任何可能讨论艾滋病的社交场合。他在没有想到自己身体状况时，如全神贯注于电影或音乐时，能体验到愉快。食欲和睡眠没有变化，但反复做噩梦，梦到孑然一身死于医院。他认为自己是个愉快的人，为工作中的成就感到自豪，长期与同性情人有满意的关系，