白血病患儿申请救助表

XXX家园义工联白血病儿童救助申请须知《XXX园义工联白血病儿童救助申请表》由XXX儿童慈善救助基金会XXX家园义工联白血病救助项目组制定，最终解释权归项目组；申请救助的患者为中国籍、18周岁以下的贫困家庭儿童、且已被二级甲等以上医院确诊；承诺没有申请儿慈会其它项目救助；承诺在XXX家园救助期间不公开用私人账户进行筹款，一旦被发现立即终止救助；XXX家园按已核实的治疗费用缺口发起募捐，对募捐金额不做承诺。所募善款只能用于医疗救助。善款只能拨到医院为患儿住院治疗期间使用。原则上只救助与XXX家园有规范合作的医院中治疗的患儿，以确保善款的监督执行：一切患儿治疗余款退回儿慈会帐户：账户名称：XXX儿童慈善救助基金会开户行：XXX账号：XXX待患儿出院结算时；如果本次拨款超过住院费用的80%，发票原件寄回XXX家园核销。如果本次拨款未超过住院费用的80%（含），发票原件拍照发给XXX家园，复印件盖有医院红章，寄回XXX家园。如果患儿治疗完毕或中途放弃治疗，善款仍有余额，此余款将由XXX家园根据其他求助的白血病贫困患儿的需要，转捐给他们作为其在医院治疗使用。救助申请者必须为患儿的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责并接受核实，一旦查出与事实不符，XXX家园有权立即停止对其救助，所募善款转给其他患儿使用；依据国家《基金会管理条例》和《公益事业捐赠法》等规定，所募善款的10%作为XXX家园项目执行成本，在拨款时予以扣除；本项目所资助患儿的医疗方案及风险均与基金会无关；本申请资料的提交并不代表已经获准得到救助，XXX家园需综合评估后决定是否接受申请。所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务为中华儿慈会XXX家园白血病项目组提供真实、必要的治疗进度反馈信息，并同意在用于公益目的宣传和采访活动中使用其照片、录像等资料。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有基金规定。患儿姓名：家长姓名：（签名并按手印）年月日

XXX家园白血病儿童救助申请表编号：患儿生活照片患儿生活照片患儿姓名：________性别：______出生日期：____年___月_日所患病症：_________________________________________患儿父亲姓名：____________电话： ___患儿母亲姓名：____________电话： ___邮箱：QQ:____________通信地址： 省 市（县） 县 ____镇____村邮编：_________新浪微博名：微信号：牵头志愿者姓名：电话：邮箱：QQ:____________申请日期：年____月______日 申请救助儿童情况登记表患儿姓名性别出生日期年月日户口所在地民族患儿发病，

治疗经过,发病情况,确诊医院，

治疗阶段，

后续治疗方案等治疗费用总预算万元已花费治疗费用万元后续预计治疗费用万元目前债务总额万元预计自筹金额万元家庭上年度收入总计已经申请其它基金（已经申请打勾）小天使，神华，新阳光，天使妈妈，其它申请其它基金金额总计万元目前就诊医院主治医师姓名主治医师电话主治医师意见：签字： 年月日儿童家庭成员基本情况姓名出生年月关系学历健康状况当地报销比例：（医保、新农合、其他）%所在地（村）居委会及乡（镇）工作人员姓名及电话所在地（村）居委会及乡镇，街道对患儿家庭贫困情况的确认意见。签字：（盖章）年月日患儿法定监护人声明：我声明以上所填写内容真实、完整。患儿法定监护人签名：年月日

申请人所需提供的病情诊断及身份证明材料一、患者家庭所在农村村委会、城镇社区居委会（含）以上两级行政机构开具的患者家庭贫困证明的近期原件（盖章有效）（请详细说明申请人家庭经济收入状况）。如有城乡低保、农村特困、五保户及三无人员由当地民政部门、街道提供近期证明；二、二级甲等以上的医院出具的近期诊断证明原件、住院病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱单复印件（盖章有效）；三、能够证明申请人与患儿监护关系的材料：出生证、户口本和身份证（复印件），申请人须在户口本身份证复印件上签字按手印注明日期；四、患儿的患病前、患病后、生活照等不同的电子版照片10张；五、写一封电子版求助信（从孩子出生到孩子得病后家里的情况，孩子的情况，现在所处的具体困境等，请尽可能详细描写，真实感人，1000字左右。）以上证明材料纸质版与本审批表一起递交；电子版的照片和求助信发送至我们的邮箱：XXX@