支付制度改革的趋势课件

支付制度改革的趋势支付制度改革的趋势目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则支付方式改革成为医疗改革的引擎支付制度改革的趋势北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京澳大利亚支付制度改革的趋势不同支付制度的比较

项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目住院1日或1次住院总服务量优点适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控制抑制某些技术发展某些严重病例得不到及时治疗监管目标费用流程结构适用范围防风险防医疗资源滥用防过度的医疗实施难点核心项目价格调整困难技术标准要求较高对服务提供部门管理者能力要求高支付制度改革的趋势各利益相关者在三种支付制度中的

行为表现相关者按服务项目支付按诊断相关组定额预付总额预付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保险机构重点管理费用，核心价格调整滞后重点管理质量，与预算挂钩严格预算管理，兼顾管理质量医疗机构激励机制、收入导向提高效率、调整结构、招标采购，缩短平均住院日，使用临床路径，病例难度升级控制成本，加强健康管理，减少供给医务人员诱导消费重视应用研究，参与管理，引进新技术，适宜使用高值药品和耗材，病例难度升级费用支出前松后紧，推诿患者雇主反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用患者要求降低个人负担、要求使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求医疗机构提供更好的服务，使用贵重药品和耗材供应商技术改造，推动药品耗材占总费用比例技术创新，提供核心技术产品公司兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断支付制度改革的趋势支付方式改革中各利益相关者的

利益、价值和权力相关者利益价值权力政府财政负担寻求社会稳定决定支付制度改革保险机构收支平衡追求效益最大化设计支付制度改革医疗机构医疗服务费用构成比追求收益最大化参与支付制度改革医务人员人员工资增长率追求发展参与支付制度改革雇主医疗保险基金缴费比例追求利润最大化建议降低保费患者个人现金支付比率追求效用最大化呼吁降低个人负担供应商药品和耗材费用比追求利润最大化反对支付制度改革支付制度改革的趋势医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者是有利的，保方支出不易控制总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑制作用定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不会完全满意DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分类工具选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势支付制度改革的趋势引进DRG进行医院绩效管理支付制度改革的趋势2003年我院胡牧受北京市政府有关部门的委托牵头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工作计划2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指标和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治复杂病例。支付制度改革的趋势17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）CMIDRGs组数支付制度改革的趋势2010

年十七家医院单位（执业医生）产出（权重）支付制度改革的趋势2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数时间消耗指数费用消耗指数支付制度改革的趋势2010年十七家医院低风险组死亡率支付制度改革的趋势2010年十七家医院中低风险组死亡率支付制度改革的趋势2010年17家医院绩效指标值汇总医院名称病例组合指数DRG组数费用效率指数时间效率指数低风险死亡率中低风险死亡率信息可靠性北京大学第三医院1.0125530.9420.7260.01%0.09%99.06协和医院1.0045530.9940.7940.03%0.33%81.25积水潭医院1.2714861.2770.9780.03%0.28%94.35同仁医院0.8885331.0361.0350.01%0.29%94.47北大一院0.9625501.0070.9280.03%0.22%94.95人民医院1.0775351.0680.9030.01%0.37%97.13安贞医院1.9364401.2060.8910.04%0.56%87.10中日医院0.9695331.1821.0270.01%0.22%85.61天坛医院1.5914671.0010.9770.03%0.28%94.95支付制度改革的趋势使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾病复杂程度降低，CMI保持在1以上，没有影响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01%，中低风险死亡率在0.09%支付制度改革的趋势电子病历提高业务运行效率支付制度改革的趋势医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS），结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选项支付制度改革的趋势影响运行流程的环节因素病历回收情况：患者出院后第2个工作日纸质病历回收率在50%左右

处理日期病历回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3个工作日患者出院后第4个工作日患者出院后第5个工作日68%75.51%86.96%支付制度改革的趋势影响运行流程的环节因素首页整理编码过程中对病历类型的需求

完全依靠电子病历：约>97%

必需纸质病历：约<3%

原因：超声、内镜等结果没有完全接入病历内容缺陷死亡病历：

处理日期病例总数因电子病历缺陷未处理病例数（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）支付制度改革的趋势

诊断名称不规范:34.4%

主诊断选择错误:45.6%漏添诊断:6.2%手术操作名称不规范:12.8%影响运行流程的环节因素

----医生首页诊断及操作填写质量8月1日—8月5日：调查916例：不规范填写195例（20.2%）错误类型见下图，9月9日—26日：调查2407例：不规范填写280例（11.6%），9月底北京DRG专家组检察：不规范填写占6%支付制度改革的趋势未入组：每日20-47例每日39-100例占出院人数25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占当日病历平均28.98%实际完成上传每日19-53例占应医保结算的50.17%支付制度改革的趋势统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3）临床版，满足临床医生和病案编码共同需要与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下基本保证了医疗保险患者结算支付制度改革的趋势引进病例组的概念提高临床路径入组率支付制度改革的趋势临床路径试点分四个阶段推进准备实施阶段(2009.12至2010.3.30)初步实施阶段(2010.4.1.至6.30)逐步铺开阶段(2010.8.10至2011.2.28)全面铺开阶段(2011.3.1至今)支付制度改革的趋势在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的住院病人使用临床路径，入径要达到80%以上支付制度改革的趋势根据诊断自动入路径提示支付制度改革的趋势显示病房内患者的临床路径状态电子病历系统中的路径执行控制支付制度改革的趋势路径执行统计支付制度改革的趋势路径变异统计表支付制度改革的趋势诊断DRGs病例组临床路径手术支付制度改革的趋势临床路径试点中的几个考核指标：管理疾病入径率≥80%以上管理疾病覆盖率≥80%以上管理疾病入径退出率≤10%以下

基本项目符合率达到99%核心项目实施时间符合率95%以上支付制度改革的趋势手术操作8千多个，组合的病历可达十几万，如果每一个诊断或操作编一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能；根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似设计研发出能够照顾多个疾病和手术操作病组临床路径北京市实施DRG付费108组，我院为这些病组编制275个临床路径，从而使80%以上的病例能够入组，大大减轻了临床编制路径的工作量，同时也使管理部门能够有效监管。支付制度改革的趋势小结支付制度改革的趋势建立有效的组织保障体系是实施的关键领导小组：院长负责全体院领导班子参加协调小组：医疗保险办公室负责，党院办医务处经管办财务处护理部病案参加绩效管理组：经管办负责，财务处、医务处等科室参与电子病历组：病案室负责，信息中心配合，临床科室选派专家参与临床路径：医务处负责，信息配合，各临床科室选配一名管理专员支付制度改革的趋势信息系统为全面顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑我院基于电