上腔静脉症候群的护理讲课文档

上腔静脉症候群的护理第1页，共28页。概念由于各种原因所引起的上腔静脉完全性或者不完全性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍，致使上腔静脉系统的静脉压升高和颈胸部代偿性的侧支循环形成的一系列临床症候群。第2页，共28页。病因肿瘤或增大的淋巴结压迫血管是上腔静脉受阻最常见的原因。1、恶性肿瘤疾病据统计分析，目前肿瘤因素约占发病病因的90%以上，甚至最近的研究显示肿瘤性因素大约超过97%，其中，75%为肺癌，尤其是小细胞肺癌，恶性淋巴瘤也占有相当高的比例。第3页，共28页。病因肺癌（尤其是小细胞肺癌）的发生率为3%～5%，恶性淋巴瘤患者的发生率为3%～8%。在并发上腔静脉综合征的患者中，9%～20%的是胸腔内转移性肿瘤，多数发生在乳腺和睾丸的恶性肿瘤。此外，胸骨后的甲状腺腺瘤、胸腺瘤以及支气管囊肿和结节病等病变的压迫也可以引发相关症状。第4页，共28页。病因2．非恶性肿瘤性疾病非恶性肿瘤性病变引起的仅占全部的3%左右，但发生率在不同的医疗单位中可能有所差异，在一般的、普通、综合性医院其发生率要高于肿瘤专科医院。较常见的原因有甲状腺肿、慢性纵隔炎（特发性纵隔纤维化）、原发性上腔静脉狭窄或血栓形成、主动脉瘤等。第5页，共28页。病因不论是良性疾病还是恶性疾病所引发的上腔静脉压迫，较好鉴别上腔静脉症候群的病因，对治疗和预后均具有重要意义。第6页，共28页。病理上腔静脉及其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全的阻塞，导致上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，静脉压增高，上肢、颈和颜面部静脉充血、水肿，导致颈部变粗，颜面部浮肿，并代偿性地出现颈胸部浅静脉恕张，这些部位出现瘀血性病理生理改变，导致组织出现充血、水肿、变性和坏死，而影响正常的生理功能而出现的一组临床综合症。第7页，共28页。解剖特点上腔静脉位于中纵隔，由两支无名静脉汇合而成，长约6-8cm，接受来自头颈、上肢和上胸部的血液进入右心房。上腔静脉为一壁薄、低压的大静脉，周围为相对较硬的组织，如胸骨、气管、右侧支气管、主动脉、肺动脉、肺门和气管旁淋巴结。这些部位的病变都有可能压迫上腔静脉导致上腔静脉症候群。第8页，共28页。临床表现颜面部、颈胸部及上肢肿胀，有一些病例开始时仅感觉颈部肿胀，继之颜面、胸壁和上肢出现进行性浮肿。上述部位皮肤潮红，甚至呈淤血样紫红色。颈部、胸壁浅表静脉怒张，有时肿胀可以因此而得到不同程度的缓解。第9页，共28页。临床表现胸闷、胸痛、气促，严重者可出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧人睡。急性的病例甚至可出现急性喉头水肿而死亡。第10页，共28页。临床表现由于颅内静脉压力升高，可出现程度不同的头痛、头晕、晕厥、嗜睡甚至昏迷；眼睛容易疲劳、视力模糊注意力下降；有的患者可出现听力下降；部分病例可以出现面瘫，为颈静脉扩张，于颈静脉孔处压迫面神经所致。上述症状可于低头、弯腰或者平卧时加重。有些病例症状于晨起时最为严重，活动后可以有不同程度的减轻。急性重症患者可由于因脑缺氧、水肿、急性喉头水肿、呼吸衰竭或者颅内静脉破裂而死亡。第11页，共28页。诊断根据上述的症状体征，多考虑本病的存在。为明确诊断，确定上腔静脉阻塞的部位、程度、范围、侧支循环建立的情况以及病因学诊断，则需要进行以下的辅助检查：第12页，共28页。诊断影像学诊断：胸部摄片可发现上纵隔肿块，特别是右上纵隔较多见。CT对比增强扫描是常用的诊断方法，如有肿块存在，CT扫描多可显示。血管造影和放射性核素静脉造影及磁共振（MRI）检查，可用于确定阻塞部位。第13页，共28页。诊断CT和MRI对上腔静脉症候群的诊断意义很大：可清楚地显示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位；有助于了解侧枝循环的情况；指导经皮穿刺活检；帮助放疗科医师准确定位及评价治疗结果。第14页，共28页。诊断病因诊断：上腔静脉综合征的病因诊断非常重要，有助于制定合理的治疗计划。可通过痰细胞学、淋巴结活检、支气管镜检查（活检或刷检）以及骨髓活检，约70%的病人可获组织学诊断。可在B超或CT引导下经皮行肿块或淋巴结针吸活检。在条件允许的情况下，可行纵隔镜检查或开胸控查术第15页，共28页。治疗病因学的明确诊断对选择治疗方案极为重要。治疗方法有放射治疗、化学药物治疗、药物辅助治疗和手术治疗以及介入治疗。放射治疗：大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合症，常可很快缓解症状放疗初期局部水肿加重，可配合地塞米松和利尿剂辅助治疗，如放疗效果不明显，可能提示存在血栓形成的阻塞第16页，共28页。治疗化学药物治疗：对化疗敏感的小细胞肺癌、恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤有时可先做化学治疗。其优点是避免放射治疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重。第17页，共28页。治疗药物辅助治疗（抗凝治疗）：因静脉导管所致血栓形成的上腔静脉阻塞，单用抗凝治疗就可消除阻塞。

抗凝治疗能防治血栓，但也有引起出血的潜在危险，因而需要有实验室检查配合，控制凝血时间及凝血酶原时间延长1.5~2倍。

第18页，共28页。治疗手术治疗

外科手术通常对良性病因所致的阻塞有效。对放、化疗不敏感的肿瘤也可采用手术治疗。但手术难度往往较大，并发症和死亡率均较高。第19页，共28页。治疗介入治疗（内支架术）

适应症临床症状重、发展快，内科保守治疗无效的患者。禁忌症：发展较慢,临床症状轻,造影显示侧支循环良好不考虑行内支架术。严重心脑血管疾病。严重凝血功能障碍。碘过敏。其他一些基础疾病，考虑不能耐受手术者。

第20页，共28页。护理措施

心理护理病人病情发展迅速，临床症状明显，因颜面浮肿、胸闷、呼吸困难和不能平卧而焦虑不安、情绪低落，甚至对治疗失去信心，影响对治疗和护理的配合及疾病的预后。应给予心理支持及疏导，保持有效的应对方式、护士要关心安抚病人，多与患者交流，讲解疾病同情绪的内在联系，耐心解释疾病的相关知识。同时请治疗效果显著的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心，充分调动患者抗病潜力，使其身心处于最佳状态，积极配合治疗。同时根据患者的心理承受能力、性格、受教育程度进行个体化护理。第21页，共28页。护理措施病情观察监测生命体征变化，了解心肺功能的状况。观察精神状态及呼吸，如有异常提示病情变化，应立即通知医师予以处理。观察并记录颜面、颈部和上肢肿胀消退情况，准确记录出入量，维持体液平衡。禁止在右上肢测量血压。第22页，共28页。护理措施保持呼吸道通畅，防止窒息取坐位或半卧位休息，以减轻对心肺的压力，持续低流量给氧，协助翻身、拍背。指导有效的咳嗽和排痰，必要时雾化吸人，避免活动过度。加强病人的安全防护，尤其对意识障碍的病人，应防止跌倒和损伤。第23页，共28页。护理措施静脉穿刺部位的选择由于上肢静脉输液时输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房，而上腔静脉已被肿瘤组织侵犯和压迫，血液回流受阻，淤积于上肢及颈部，压迫颈部动脉和静脉，导致脑组织缺血和缺氧，因此应避免选用上肢静脉、颈外静脉及锁骨下静脉穿刺输液，应选择下肢静脉或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静脉回流至右心房，以减轻因大量输液引起的上腔静脉压迫症状以避免加重症状及导致静脉炎。第24页，共28页。护理措施因下肢静脉瓣最多,血流最慢,输液时应抬高下肢20°~30°以加快血液回流,而减少对下肢静脉的刺激。严格限制输液量，控制输液速度。若静脉化疗时，由于化疗药物的刺激易发生化学性静脉炎和血栓形成，宜选择股静脉置管术静脉给药，避免在指趾端进行侵入性和压迫性操作。采用股静脉穿刺置管，注意保持导管通畅，按深静脉置管常规护理。第25页，共28页。护理措施疼痛护理肿瘤侵犯胸膜、肿瘤转移到肋骨或脊柱都可引起胸痛。调整情绪和行为是癌痛治疗的重要内容之一,它能帮助患者获得自我控制能力,减轻或消除疼痛,提高患者生活质量。指导患者取舒适体位,深呼吸、松弛锻炼、转移和分散患者注意力,引导其想象思维,同时有节奏地在疼痛部位作环形按摩,遵医嘱适当给予镇痛剂,减轻由胸痛或呼吸困难引起的焦虑和不适,有助于睡眠;其次因患者脑部静脉回流受阻,颅内压升高,常伴有烦躁,可酌情予镇静剂。

第26页，共28页。护理措施预防血栓由于肿瘤患者血液多处于高凝状态,加之头颈部静脉回流障碍,患者极易合并血栓形成,应引起高度重视。因此,卧床时应在床上适当活动肢体,病情缓解后尽早下床活动。也可以给予小剂量阿斯匹林预防血栓形成,如疑有血栓存在