血液净化在急性中毒中的运用

血液净化在急性中毒中的运用中毒情况1血液灌流3血液灌流的临床应用4中毒的血液净化治疗2CONTENTS目录1PART01中毒情况中毒性疾病构成特点有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁药物中毒比例在城市大幅度上升

海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升药物中毒比例在城市大幅度上升禁用杀鼠剂群体中毒事件多中毒的社会性特点1突发性2群体性3多元化4隐匿性病因不能马上确定事态的扩大不能很快控制多种化学品混合作用药物、有毒动植物、中药中毒危及范围大带来社会不稳定因素发生毫无预警毒物作用迅速急性中毒治疗原则治疗原则立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗传统内科治疗不足绝大多数的毒物没有特效解毒剂诊断明确前，无法针对性用药单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢现场、转运过程中无法积极有效治疗未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大药物的毒副作用PART02中毒的血液净化治疗定义把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。中毒常用血液净化模式020304血浆置换（PE）血液滤过（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血液透析（HD）01中毒领域常用的血液净化模式中毒领域常用的血液净化模式清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥散血液透析（HD）血液透析（HD）

中毒领域常用的血液净化模式清除范围一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用用于铁中毒、铅中毒等。血液滤过（HF）

对流血液滤过中毒领域常用的血液净化模式适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。血浆置换（PE）

补充液血浆置换血浆分离器废液抗凝剂健帆灌流器中毒领域常用的血液净化模式清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素血浆灌流（HP）

PART03血液灌流血液灌流指征015.血液净化清除率高于内源性清除者HP指征3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍2.服药剂量超过了自身清除能力的30%1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒可被血液灌流清除的毒物

种类药物或毒物

巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普

抗抑郁药龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根、丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液灌流的时机

实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，

结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳PART04血液灌流的临床应用HA树脂吸附应用实例生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法有机磷农药中毒除草剂中毒杀鼠剂中毒应用血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率急性重症有机磷中毒特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：584.6（MMS）毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，

失去水解乙酰胆碱的活性有机磷中毒剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷甲基对硫磷、甲胺磷敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷

乐果、敌百虫、久效磷马拉硫磷、辛硫磷等高毒类中毒类低毒类急性重症有机磷中毒早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48hAPACHEⅡ评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05急性重症有机磷中毒ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05急性重症有机磷中毒并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P<0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P<0.05相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液百草枯中毒的血液净化治疗毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化C12H14Cl2N2

324有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右无特效解毒剂1百草枯中毒是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型百草枯中毒尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氢钠溶液，≥5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kg•d)环磷酰胺10~15mg/(kg•d)酌情调整疗程抗氧化剂其他药物支持对症处理疼痛症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素促进毒物排出血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒2~4h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量[1~2mL/(kg•h)]1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）专家共识-百草枯中毒治疗原则后续吸附及导泻治疗2.促进毒物排出3.药物防治肺损伤4.支持对症处理病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）疗效评估调整方案百草枯中毒的血液灌流治疗在洗胃、口服漂白土及导泻的基础上，尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效疗法百草枯中毒的血液灌流治疗用“3-2-1-1”血液灌流方案联合甲泼尼综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素A组：常规治疗组；B组：常规治疗+HP组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比较，aP<0.05，bP<0.01“3-2-1-1”灌流方案：第1d连续行3次HP，每次2.5h；第2d连续行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共计行7次HP通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯+HP/HD的Meta分析加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率毒鼠强中毒的血液吸附疗法毒鼠强中毒

剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用C4H8O4N4S2毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用

至今尚无特效解毒药HP能显著降低患者血清和尿液中毒鼠强浓度，以HP前和HP后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显两组灌流后1h血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释放入血所致，因此临床上如HP后症状未完全控制时应进行多次HP树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂灌流器治疗效果优于活性炭灌流器，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。毒鼠强中毒的血液灌流治疗血液灌流的临床应用生物毒素中毒HD+HP治疗效果较好HP可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到除毒目的工业性毒物中毒戒毒治疗阿片类毒品属于中分子物质；HP能清除体内成瘾因子如吗啡酮；清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部神经失调，不使神经末梢分泌乙酰胆碱类物质,

即可脱瘾又可以不出现严重的戒断症状。应用金属络合剂+HP治疗与单纯用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间血液灌流的注意事项血液净化可能对药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机密切监测血药浓度，注意反跳血液净化疗法本身不能直接逆转已引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少重要脏器功能的预防和维护非常重要11.2.

4.3.

血液净化治疗方案单泵全血HP1－2次治疗一般中毒特殊中毒伴肾功损害清除炎性介质HP+CVVH治疗如百草枯，早期、足量HP+HD/HF治疗治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定小结重症中毒,仍然是临床救治的难点，患者死亡率高决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入剂量、就诊时间、是否早期用特效解毒剂和血液净化