2023年中国专家指南：外侧盘状半月板18项共识

2023年中国专家指南：外侧盘状半月板18项共识1DLM的定义DLM是外侧半月板最常见的先天性变异，在形态学和组织学上与正常外侧半月板（NLM）不同。形态学上，DLM异常增宽，覆盖外侧胫骨平台更大的区域，具有盘状外观和潜在的外周边缘不稳定。组织学上，环状胶原纤维数量稀疏、排列紊乱，细胞的比例和分布也出现异常。（同意36/36,100%。）2Wrisberg半月板和环形半月板不同于DLMWrisberg半月板和环状半月板形态不宽大，呈圆盘状，在临床特征和组织病理学上与DLM不同。因此，将它们归为DLM是不恰当的，而应归为独立的变异体。（同意35/36,97.2%。）3症状性DLM的流行病学症状性DLM的发病率因种族和性别而异。亚洲患病人群高于西方，女性高于男性。（同意36/36,100%。）4DLM的病因与发病机制DLM的病因及发病机制尚不明确。目前存在多种假说，包括先天发育阻滞假说、后天获得性假说、遗传性假说等，但均不能独立、准确地解释DLM的发病机制。（同意36/36,100%。）5DLM易发生病变和退变的原因DLM形态宽大、异常的机械应力分散、潜在的边缘不稳定、稀疏和紊乱的圆形胶原纤维密度及排列方式及营养血管。此外，胫股关节和DLM之间的挤压和研磨可导致中央区的黏液样变性和分层。DLM的这些特点可能是其更易发生退变、病变及再撕裂、愈合不良的主要原因。（同意36/36,100%。）6DLM及其病变的分类系统Watanabe分型根据形态及外周边缘稳定性将DLM分为完全型、不完全型Wrisberg韧带型。该分类操作简单，应用广泛，但对治疗计划和预后预测价值较小。良好的分型以形态、周边缘稳定性、不稳定部位为标准，首先将DLM分为完全型和不完全型，再分为稳定型和不稳定型，最后分为前角不稳定、后角不稳定和前后角均不稳定，该分型循序渐进，可能在临床上更有指导价值。（同意36/36,100%。）外侧盘状半月板改良的Watanabe分型注：(A)完全型：完全覆盖胫骨外侧平台的盘状半月板，后附着点正常。(B)不完全型：半月形，后附着点正常，但不完全覆盖胫骨外侧平台。(C)Wrisberg型：与完全型(A)或不完全型(B)相比，其形态更正常，但缺乏常见的半月板后附着点，仅通过Wrisberg韧带连接外侧半月板后角。(D)环状半月板：其特征是前角和后角的周围附着物通过角间半月板桥连接。7DLM的诊断及其分类及病变诊断DLM及其分型和病变的主要方法。DLM及其病变的诊断主要依据病史、临床表现、体格检查及影像学检查，确诊方法依赖于术中关节镜检查。（同意36/36,100%。）8病史、症状和体征对DLM及其病变的诊断价值病史对DLM及其病变的诊断无特异性。无DLM病变的患者可无明显症状或仅表现为弹响或噼啪声。DLM病变患者一般无或仅有轻度外伤史，症状间歇且模糊，起病隐匿，进展缓慢。DLM患者的症状和体征与NLM相似。（同意36/36,100%。）9MRI对DLM及其分类及病变的诊断价值MRI是诊断DLM及其病变的首选影像学方法，诊断准确率较高。对于单侧有症状的DLM、无症状或症状轻微的对侧膝关节行MRI检查，以判断对侧膝关节是DLM还是合并DLM病变。（同意35/36,97.2%。）10超声检查对DLM及其分类及病变的诊断价值超声检查对外侧半月板形态及病变具有较高的诊断准确性。可用于DLM及其病变的健康筛查和初步诊断，尤其是有急症及MRI禁忌证的患者。（同意36/36,100%。）11X线对DLM及其分型的诊断价值膝关节X线片可通过识别膝关节骨性结构的独特征象，作为DLM及其形态学分型的指示性诊断方法。下肢站立位全长X线片可通过评估下肢轴向力线为DLM的治疗及预后提供参考。（同意36/36,100%。）12DLM及其病变治疗中应考虑的主要因素在制定DLM治疗方案时需要考虑多种因素，包括症状、体征、患者年龄、DLM分型、DLM病变类型及位置、膝关节稳定性、下肢轴向力线、关节软骨质量、运动需求等。（同意36/36,100%。）13DLM及其病变的保守治疗的指征DLM及其病变保守治疗的指征：(1)无症状DLM；(2)临床表现轻微，对日常生活及一般运动无明显影响；(3)骨关节炎、类风湿关节炎等合并疾病引起严重临床表现。（同意36/36,100%。）14DLM及其病变的关节镜手术指征关节镜手术治疗DLM及其病变的适指征:(1)DLM、DLM病变或DLM不稳定，临床表现严重，对患者日常生活和一般运动影响较大;(2)DLM、DLM病变或DLM不稳定，临床表现轻微，对患者日常生活和一般运动影响较小，但患者年龄较小。（同意36/36,100%。）15DLM及其病变的手术治疗方法及选择关节镜手术是治疗症状性DLM的首选手术方式，主要包括半月板部分切除术(如碟形手术、半月板成形术或整形等)、半月板部分切除修复术、半月板次全切除术、同种异体半月板移植术等。手术方式的选择应根据患者年龄、DLM分型、DLM病变类型及部位、膝关节稳定性、下肢轴向力线、关节软骨质量、运动需求等综合决定。在可能的情况下，应行半月板部分切除伴或不版本修复，以保留具有适当宽度和厚度的稳定的残余半月板。半月板同种异体移植可用于DLM损伤和运动需求较高的年轻患者。（同意36/36,100%。）关节镜下半月板部分切除术伴或不伴修复盘状外侧半月板（DLM）的示意图。注：A：对于中央部有纵向撕裂，外周边缘稳定，其他部位无撕裂的DLM，虚线内区域为半月板部分切除术中需要切除的部分；B：半月板部分切除术后残留半月板的宽度和厚度与正常外侧半月板相似；C：对于外侧盘边缘后1/3撕裂，外侧盘边缘不稳定，其他部位无撕裂的DLM；D：在半月板部分切除修复术中，缝合外侧盘边缘后1/3撕裂，切除中央部分。16DLM病变和外周边缘不稳定的修复指征DLM病变及外周边缘不稳定的修复指征包括：(1)外周边缘不稳定或红-红或红-白区可修复性撕裂的青少年及儿童；(2)红-红或红-白区外周部不稳定或可修复性撕裂且关节软骨及残余半月板质量较高的中老年人。（同意36/36,100%。）17影响DLM及其病变术后临床疗效的主要因素影响DLM及其病变术后临床疗效的因素较多，包括性别、年龄、体重指数、劳动强度、症状持续时间、外周环稳定性、DLM类型、DLM病变类型及部位、关节软骨病变或退变严重程度、手术方式、残余半月板宽度及厚度、下肢轴位力线、膝关节稳定性、康复锻炼等。（同意36/36,100%。）18DLM的康复运动及随访保守治疗期间应避免过度运动。术后康复方案取决于手术方式和术中情况。一般在半月板部分、次全或全切除术后早期可进行完全负重、等长肌力练习、膝关节屈伸练习及本体感觉练习，以恢复膝关节的稳定性、平衡性及运动功能。半月板部分切除修复术后，早期可进行等长肌力锻炼，但膝关节完全负重时间和制动时间应根据修复的方法、质量和部位而定。对DLM患者应定期进行长期随访，观察残余半月板、关节软骨及膝关节情况。（同意36/36,100%。）结论这一专家共识主要集中在DLM的定义、流行病学、病因学、分类、临床