精神科药学监护介绍

精神科药学监护介绍Contents目录01药学监护的背景和定义02精神科药学监护03精神科药学监护案例介绍1.药学监护产生的背景

医院药学发展的3个时期：传统时期（以调配为主）；临床药学时期（以药学服务为主）；药学监护时期（pharmaceutiaclcarePC，以改善病人生活质量为目标）。1.药学监护产生的背景

传统时期（以调配为主）医院药学是以保障供应为其中心任务，即保障供给临床和病人治疗需要的药品。因此。医院药师的工作任务是根据医师的处方调配、划价、采购、管理和按规定制备医院制剂以保证供给治疗病人所需的药品，。药师的作用仅被局限在配发药品上。1.药学监护产生的背景

临床药学时期（以药学服务为主）临床药学的3个主要内容是：药师参与临床；治疗药物监测；药物信息咨询。作为药师，其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。1.药学监护产生的背景

药学监护时期(以改善病人生活质量为目标)

药师职能的一个根本性转变，意味着药师要承担起对病人治疗用药全过程的监护责任(即药物从采购、使用、疗效全过程管理)。药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程。1.药学监护产生的背景

“我国每年到底有多少药物不良反应(ADR)病例?目前仍然没有确切统计数据。但是据世界卫生组织估计，我国每年有250万人因此住院，19万人因此死亡，由此造成的损失每年达40亿元人民币。”

——“首届中国药学服务论坛”

孙忠实*教授（*国家药品监督管理局药品评价中心）1.药学监护产生的背景

据悉，世界上每年死亡病例有1/3源于不合理用药，每年因不良反应撤出市场的药物甚至比新上市的药物还要多，我国近几年ADR病例报告在逐年增多，国家药品不良反应中心成立4年来已接到了1．7万例ADR病例报告。(药学服务与研究，2003，3（1）：40)1.药学监护产生的背景

Morse估计美国每年由于药疗引起的疾病花费超过70亿美元。

Manasse对此类不幸事件称为药害（drugmisadventuring）。1.药学监护产生的背景

药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害，引起后遗症，甚至死亡。事实上多数问题不在于药物本身，而是选择或使用过程中的不当引起的。

“没有安全的药物，只有安全的医师、药师。”1.药学监护产生的背景

随着人们要求健康的水平提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供安全、有效、经济、适意的药学服务。药学监护应运而生则是一种必然趋势了。2.药学监护的定义与内容

“

为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接地负责地监护。”——美国临床药师协会1993年

药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任。2.药学监护的定义与内容

药学监护是药学人员提供直接的负责的与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目的，同时改善病人生存质量。包括：①治愈疾病；②消除和减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状的发生。2.药学监护的定义与内容

药学监护还包括3种主要功能：

发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；

解决实际存在的用药问题；

防止潜在的用药问题的发生。精神科常见监护要点嗜睡/过度镇静与剂量相关，多见治疗开始或增加剂量时，几天或几周后常可耐受直立性低血压服药后改变体位时血压骤然下降，可引起猝倒平卧，头低位，监测血压，必要时静脉注射葡萄糖严重者应减量或换药睡前服用可避免或减轻白天的过度镇静严重者应减量或换药告诫患者勿从事过度镇静可产生危险的活动，如驾车、操纵机器或从事高空作业流涎：氯氮平最常见锥体外系不良反应不主张使用抗胆碱能药物治疗，建议睡眠时侧卧位，以便口涎流出，防止吸入气管类帕金森反应静止性震颤、运动迟缓、面具脸震颤可合并苯海索（安坦）治疗静坐不能来回走动、不能坐定、无法控制的烦躁不安可减药或使用β受体拮抗剂、安定类治疗急性肌张力障碍眼上翻、斜颈、吐舌、张口困难、角弓反张等可减药或使用抗胆碱能药物如东莨菪碱治疗泌乳素水平升高临床可表现为泌乳、月经紊乱等抗胆碱能反应选用对泌乳素影响小的药物，尤其是对于青年女性尚无有效治疗方法，必要时可减药、换药外周作用：口干、视物模糊、便秘和尿潴留等对症处理，如服用肠道软化剂、泻药，补充含纤维较多的饮食等中枢作用：意识障碍、谵妄和认知功能受损等立即减药或停药多见于老年人、伴脑器质性和躯体疾病患者，避免与抗胆碱能作用强的药物联合使用恶性综合征（NMS）表现为肌紧张、高热（可达41～42℃）、CPK增高、意识障碍、自主神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳等）诱发癫痫发作抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能氯氮平、氯丙嗪多见氯氮平剂量高于500mg/天时，危险明显增高有癫痫发作史或头部创伤者，危险性高重在预防早期识别迅速转诊血液系统改变白细胞数常突然降低，有致命危险猝死昏厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停氯氮平较常见，需定期监测血常规重在预防早期识别迅速转诊用药前询问病史，详细体格和心电图检查治疗中定期检查心电图高危人群（年长、肥胖、有心脏病史者）谨慎用药体重增加及代谢综合征包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等预防为主，早期识别高危人群详细了解患者及亲属有无肥胖史、糖尿病史监测体重、腰围、血糖、血脂等指标注意有无高血糖临床症状（如口渴、多尿、乏力等）帮助制定预防计划，如合理饮食、实施运动锻炼计划等如怀疑发生代谢综合征，建议内分泌科会诊，共商治疗方案必要时换药精神科药物没有激素心血管系统不良反应心动过速，心动过缓心电图改变：如QTc间期延长（男>450ms，女>470ms）、传导阻滞等肝脏不良反应常见无黄疸性肝功能异常，多能自行恢复低效价药物及氯氮平常见定期监测心电图，发现异常建议专科机构就诊可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能，发现异常建议专科机构就诊点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者，男，25岁，因“反复怕脏，重复动作，发脾气，猜疑6年”第一次住我院治疗，入院诊断：精神分裂症、强迫症。患者6年前在当地医院就诊，服用氟伏沙明片、丙戊酸镁缓释片、氨磺必利片、氯米帕明片和五氟利多片等抗强迫性障碍治疗，5年间规律服药但病情仍有反复，1年前患者在上海某院住院，服用奥氮平片、氟伏沙明片、舍曲林片、阿立哌唑片等抗精神病治疗，重复动作和猜疑改善不明显，故家属将其转入我院继续治疗。入院后，予利培酮抗精神病治疗，帕罗西汀抗强迫治疗。Case1患者连续出现尿床行为入院后用药情况之后未见遗尿日期10.2310.3111.211.612.612.712.912.1212.112.212.2奥氮平（mg/d）2010氟伏沙明（mg/d）15010050帕罗西汀（mg/d）204040606060604020利培酮（mg/d）2467666666奥沙西泮（mg/d）3030303045451515151515氯米帕明（mg/d）2550100血泌乳素升高12倍点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本帕罗西汀:143.03ng/ml（60mgDRC22.2-49.6ng/ml）利培酮及9-羟利培酮:83.71ng/ml（6mgDRC21.24-43.44ng/ml）9-羟利培/利培酮:28.41/55.30=0.51(MPR3.6-22.7)药物浓度监测情况CYP2D6PM型12.7分析及建议A帕罗西汀和利培酮具有相互作用：1.帕罗西汀是CYP2D6中等强度的酶抑制剂，还具有自身抑制的代谢特点，呈非线性代谢，因此帕罗西汀的增量只能以50%的剂量进行增加。当口服剂量增加一倍时，血药浓度增加2-7倍。2.利培酮主要经CYP2D6代谢，羟化形成具有生物活性的9-羟利培酮，联合使用氟西汀或帕罗西汀，都可能升高血药浓度。B非典型抗精神病药有致夜间遗尿的不良反应，可能因外周过强的抗胆碱能作用，抑制了逼尿肌的收缩，导致尿潴留，最后产生溢出性的遗尿。查利培酮和帕罗西汀血药浓度：

利培酮+9-羟利培酮血药浓度83.7ng/ml

帕罗西汀血药浓度143ng/ml建议利培酮换用喹硫平，或减少利培酮剂量加用MECT。建议奥沙西泮换用劳拉西泮，或减少奥沙西泮给药剂量。建议停用帕罗西汀，改用氯米帕明或度洛西汀。度洛西汀（SNRI）美国说明书有治疗遗尿症，但中国说明书并未列入。氯米帕明（HCA）中美说明书均有治疗遗尿症。临床药师建议点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本患者，男，73岁，因“反复胡语40余年，手抖5月，凭空视物2月”，门诊以“1、精神分裂症2、痴呆3、帕金森病”收入院。患者40余年前因家中死了几头猪后出现精神异常，诊断“精神分裂症”，以氯丙嗪等药物治疗，疗效可，院外长期药物维持治疗，缓解期如常人。之后有数次病情反复，末次病情反复于十年前。数年来予“氯丙嗪250mg/日、碳酸锂500-1000mg/d、阿普唑仑0.8mg/d、苯海索2mg/d”维持治疗。

患者于2010年在当地医院检查患有“扩张型心肌病、心功能不全、心律失常”，进行药物治疗，外院曾检查提示窦性心动过缓（38次/分），家属拒绝安装起搏器。目前予“美托洛尔25mg/d、胺碘酮片100mg/d、坎地沙坦片2mg/d、螺内酯片20mg/d”等药物治疗。案例

5个月前患者出现手抖，双手拿筷子以及悬空时抖动明显，将手放于大腿上抖动不明显，行走不稳，数次摔跤，小碎步走路，越走越快。3个月前至当地医院检查，行头颅MRI检查“脑萎缩、脑梗塞”，予“药物”治疗，具体不详，疗效不明显，服药半月后自行停药。

近2月来出现胡言乱语，凭空看见屋内有蛇，有小孩睡在屋里等，言及看见有人拿刀要来刺杀他，时有喃喃自语，内容不清，时有无目的四处摸索，时有认不清家人，不分东西南北，大小便解在身上，夜间明显，家属自行给予加药，具体不详，仍效果差。体格检查：意识清晰度下降，唤之能醒，随即又入睡，可闻及干湿性啰音，肌张力偏高，腱反射亢进。辅助检查：2018.12.2811:31血常规：中性粒细胞绝对值7.72*10^9/L↑，中性粒细胞百分比79.5%↑，淋巴细胞百分比13.0%↓，红细胞3.07*10^12/L↓，血红蛋白93g/L↓，红细胞压积30.00%↓；2018.12.2813:37电解质三项无殊。主要初始治疗药物：碳酸锂片0.25gqd氯丙嗪片100mgqd中氯丙嗪片150mgqd晚螺内酯片20mgqd坎地沙坦2mgqd胺碘酮片0.1gqd美托洛尔25mgqd11:01血碳酸锂药物浓度2.14mmol/L↑肌酐191.0μmol/L↑（估算eGFR:26）治疗计划：停碳酸锂片，给予0.9%氯化钠注射液500ml，导尿500ml，喂食淡盐水100ml临床药师建议：患者血压118/58mmHg，暂时停用增加血锂浓度及肾功能损伤的药物（螺内酯、坎地沙坦），监测血压螺内酯：排钠利尿剂降低肾功能、增加锂离子在肾小管的重吸收

坎地沙坦：扩张肾小管的出球和入球小动脉

减少肾血流量，降低肾小球滤过率降低肾功能、减少锂离子的外排医嘱：给予停用螺内酯和坦地沙坦14:06昏睡，呼之能醒，醒后表现四肢抖动。血碳酸锂药物浓度

1.95mmol/L↑

肌酐173.0μmol/L↑治疗计划：呋塞米注射液40mg利尿药物排泄临床药师建议：选用渗透性利尿剂，如甘露醇降低血清锂浓度，临床常用甘露醇氯化钠增加碳酸锂的排泄。碳酸氢钠可增加钠离子，碱化尿液增加锂离子的排除。呋塞米：排钠利尿剂增加锂离子在肾小管的重吸收医嘱：未给予呋塞米，给予甘露醇注射液静+碳酸氢钠脉滴注入院第二天

意识模糊，躁动不安，四肢抖动。血碳酸锂药物浓度

1.45mmol/L↑

肌酐136.0μmol/L↑治疗计划：氯化钠+甘露醇+碳酸氢钠+喂食淡盐水+导尿入院第三天

意识仍模糊，较安静，四肢抖动减轻。血碳酸锂药物浓度

1.04mmol/L↑

肌酐113.0μmol/L↑治疗计划：氯化钠+甘露醇+碳酸氢钠+喂食淡盐水+导尿入院第五天意识不是完全清晰，较安静，四肢轻微颤动。血碳酸锂药物浓度

0.6mmol/L↑

肌酐105.0μmol/L↑

血压142/62mmHg（估算eGFR:78）治疗计划：氯化钠+甘露醇+碳酸氢钠+喂食淡盐水临床药师建议：患者扩张型心肌病，心功能不全，血压偏高，eGFR78，建议恢复使用坎地沙坦，小剂量螺内酯，抑制心肌重构、降压，注意监测肾功能。入院第十二天意识完全清晰，双上肢轻微颤动。血碳酸锂药物浓度

0.4mmol/L↑

肌酐106.0μmol/L↑治疗计划：出院医嘱：坎地沙坦2mgqd，

螺内酯片10mgqd男，21岁，因“自语、猜疑、行为异常1周，自杀1次”第1次住院治疗。患者一周前无明显诱因，出现精神异常，主要表现为自言自语，成天在家一个人自言自语，说爷爷死了，爸爸死了，自己要吃安眠药，欠了债要偿命，家属问他怎么了在说些什么，患者不理，继续自言自语，猜疑，觉得大伯要害死他，为什么要害死他没有提过，行为异常，成天在家待着不去找工作，有时情绪激动，但无伤人毁物行为，1天前患者跟母亲说要母亲去拿刀来，母亲没有把刀给他，患者就突然从床上坐起要跳楼，腿已经跨出了窗户，被母亲和叔叔拉了回来，家属无法管理遂来我院住院治疗，门诊拟“急性而短暂的精神病性障碍”收入我科。否认患者存在心情低落，兴趣减退，精力下降易疲劳的现象。既往史：体健，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”、“肺部疾病”、“先天性疾病”史，否认手术、重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种按当地计划进行。体格检查：神志清楚，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率98次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；神经系统查体未见阳性体征。精神检查：意识清，定向力准确，接触被动，一问一答，对答切题，存在言语性幻听，可以听见有声音让他不要吃东西，存在被害妄想，认为大伯要杀他，情绪目前稳定，院外存在冲动性自杀行为，病理性意志行为增加，院外行为异常，无自知力。辅助检查：我院心电图：窦性心律，正常心电图。血常规、生化未见明显异常。初步诊断:急性而短暂的精神病性障碍2.26奥氮平

10mg/日

ALT:16.4AST:17.4TG:0.95CHOT:3.12LDL:1.442.28奥氮平15mg/日3.3奥氮平20mg/日3.8ALT:275.3AST:131.1TG:4.77CHOT:5.34LDL:3.09

甘草酸二铵150mgTID水飞蓟宾：70mgTID精神科药物所致肝损伤机制