医学教程 川崎病教学查房

川崎病护理教学查房学习目标1、护理教学查房的目的与意义2、川崎病的疾病相关知识介绍3、病史介绍4、护理查体5、护理评估、护理诊断、护理措施及效果评价6、出院指导01护理教学查房的目的1、提高低年资护士对专科疾病的认识，解决临床护理工作实际问题。2、N0级护士掌握川崎病的定义及临床表现，N1级护士掌握川崎病护理评估及专科护理。3、正确制定护理计划、有效护理措施的落实及效果评价，确保护理工作质量。4、通过此次学习，使N0级、N1级护士获得更多的护理经验，更好的为患者提供更全面的护理服务。护理教学查房的目的02疾病相关知识介绍概念：是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾

病，幼儿高发。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗塞是主要死因。

近年来发病率增高多。全年均可发病，以冬春季节居多。

5岁以下占80%，平均年龄1.5岁；男:女=1.5:120%发生冠状动脉损害，已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。川崎病（KawasakiDisease）又名皮肤黏膜淋巴结综合征定义川崎病的病因病因一：感染病因二：免疫反应病因三：其他一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒，或链球菌、丙酸杆菌感染。机体对感染源的过敏反应参与了发病机制，唯尚缺乏确切依据。环境污染、化学药品。一般认为可能是多种病原，包括EB病毒、逆转录病毒，或链球菌、丙酸杆菌感染。机体对感染源的过敏反应参与了发病机制，唯尚缺乏确切依据。环境污染、化学药品。川崎病的病理分期Ⅰ期：约1～2周，其特点为：Ⅱ期：约2～4周，其特点为：①小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；②中等和大动脉及其周围的发炎；③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。

①小血管的发炎减轻；②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；③大动脉少见血管性炎变；④单核细胞浸润或坏死性变化较著。

川崎病的病理分期Ⅲ期：约4～7周，其特点为：Ⅳ期：约7周或更久，其特点为：①小血管及微血管炎消退；②中等动脉发生肉芽肿。

①血管的急性炎变大多都消失；②代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。川崎病的临床表现一、主要症状体征之发热热型：多为持续性，可呈弛张热。持续时间：多在5天以上，一般为4～30天或更久，平均持续2周左右；少数小于5天，常为轻症患儿；极少数在30天以上，常为耐药性川崎病，或易合并冠状动脉瘤。抗生素治疗无效。发热为最早出现的症状，体温达38-40℃以上，可持续1-2周，呈稽留热或弛张热。约占95%。川崎病的临床表现二、皮肤黏膜表现：皮疹（约95%）于发热同时或发热后不久发生，呈向心性、多形性，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹，其次为深红麻疹斑丘疹，还可见到猩红热样皮疹，无水疱或结痂。

出现时间出现部位皮疹特点发热1～3天后

躯干部多

呈多形性红斑或为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹或猩红热样皮疹，不发生水疱及痂皮。

热退后皮疹可消退。皮疹(rash)川崎病的临床表现肢端变化急性发热早期早期病程第2周手足皮肤广泛硬性水肿，指、趾关节呈梭形肿胀，并有疼痛和强直，继之手掌、脚底弥漫性红斑，体温渐降时手足硬性水肿和皮疹亦随之消退，同时出现膜样脱屑。75%患儿手、足呈广泛性硬性水肿，90%患儿掌跖和指趾端皮肤潮红，或呈现红斑。98%左右患儿出现甲床皮肤移行处膜样脱皮，为川崎病的典型临床特点。

肢端硬性肿胀手足硬肿膜样脱皮川崎病的临床表现淋巴结肿大一般在发热同时或发热后3天内出现；质硬、不化脓、不发热；常位于单侧颈部，少数为双侧；有时枕后或耳后淋巴结亦可受累。川崎病的临床表现双眼球结膜充血，但无脓性分泌物或流泪，持续于整个发热期或更长些；口腔咽部粘膜呈弥漫性充血；唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。黏膜表现口唇皲裂杨梅舌球结膜充血川崎病的临床表现少见，但很重要，可因冠状动脉炎伴有动脉瘤和血栓梗塞而引起猝死。症状常于发病1~6周出现，也可以迟至急性期后数月，甚至数年才发生。在急性发热期，如心尖部出现收缩期杂音、心音遥远、心律不齐和心脏扩大，即提示冠状动脉损害。在亚急性期和恢复期，可因冠状动脉和动脉瘤而发生心肌梗死；其中约半数病人的动脉瘤可在一年内消散。

发热末期可出现充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣关闭不全等，亦可发生高血压或心源性休克。二、心血管症

状和体征

川崎病的诊断标准日本川崎病研究协会2002年诊断标准：发热5天以上,伴下列5项临床表现中4项者,即可诊断为典型川崎病(注：如5项表现中不足4项,但超声心动图有冠状动脉损害,亦可确诊为川崎病)（1）四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬肿,亚急性期指趾端膜状脱皮（2）皮疹（3）双眼球结膜充血（4）口唇干红皲裂,杨梅舌（5）颈部淋巴结肿大川崎病的治疗为首选药物，具有抗炎、抗凝作用。以往主张大剂量应用，持续用药到症状消失，血沉正常，共约1~3月。有冠状动脉扩张者需延长用药时间并加维生素E，或双嘧达莫。阿司匹林早期（病程10天以内）应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注可明显减少冠状动脉病变发生，尤其适用于具有发生动脉瘤高危因素者。治疗愈早效果愈好。一般情况不用,出现如下指征才用：1.全心炎2.无法得到大剂量丙球3.对丙球治疗不反应且病情难以控制丙种球蛋白皮质激素(二)心肌梗死发作时的溶栓治疗：可分为静脉内和局部动脉内溶栓疗法，以尿激酶最常用。(三)冠状动脉狭窄的介入治疗(四)外科手术治疗川崎病的治疗姓名：李性别：男年龄：8个月16天住院号：00368268职业：儿童入院时间：2023年1月04日出院时间：2023年1月10日入院时主诉：发热5天现病史：患儿以“发热待查”收住，家长诉患儿“发热5天”体温最高39.5℃，无寒战及惊厥发作，予以布洛芬及物理降温后体温可降至正常。间隔4--6小时反复，自行予以头孢克洛干混悬剂”等药物口服治疗1天（具体药物不详），患儿症状仍无好转，家长带患儿就诊于我院门诊。病例介绍:既往史：平素健康状况一般，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无药物及食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史。个人史：第1胎，第1产，出生体重：2900g，出生时情况：否认窒息抢救史，新生儿期情况：体健，母亲妊娠期情况：体健。家族史：父母体健，家族中无类似病人。喂养史：生后母乳喂养至今，5月添加辅食，饮食习惯正常。神经精神发育：1月会笑，2月开始抬头，4月会翻身，先可扶坐。预防接种史：乙肝3次，卡介苗1次，百白破3次，麻疹1次，其他全程接种。病例介绍：T:37.6℃P：134次/分R:34次/分BP：80/55mmHg体重：8.2kg神志清，精神可反应一般，双侧颈部淋巴结肿大，双眼球结膜充血，口唇干红皲裂，杨梅舌，全身可见红色充血性皮疹，无痒感，双手足稍硬肿，肛周潮红无脱皮，呼吸平稳、无气喘及三凹征，无鼻翼煽动，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。各关节无肿疼，无活动受限，肌力，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。入院查体：辅助检查：血常规示：WBC:16.03×109/L,RBC:4.02×1012/L,HB:105g/L,中性粒细胞绝对值：12.52×109/L，PLT:212×109/L,CRP:127.16mg/L。ESR：99m/h心超示：左侧冠脉约2.7mm,右侧冠脉约2.6mm第1天（1月4日）：患儿入院后完善相关检查，考虑诊断“川崎病”予以补液治疗，完善辅助检查:肾功、心肌酶、免疫球蛋白、离子均大致正常，TORCH五项示正常。中班体温：39.5℃、39℃，夜班体温：38.4℃、39℃予以补液及口服退热剂（布洛芬混悬液）持续物理降温，体温不能降至正常。第2天（1月5日）：患儿精神差，纳食欠佳，夜间睡眠欠佳。全身可见散在红色皮疹略高出皮面，压之褪色，无痒感，球结膜充血，口唇干红，双侧颈部可触及黄豆大小肿大的淋巴结今日予以丙球17.5g冲击治疗。诊疗经过：第4天（1月7日）：治疗3天后患儿无发热，皮疹消退，卡巴红，肛周潮红，脱皮。

第7天（1月10日）：患儿神志清，精神可,血常规，血沉及凝血正常，心超示：左侧冠脉约2.5mm,右侧冠脉约2.45mm,遵医嘱报出院。04护理查体05护理评估、护理诊断、护理措施及效果评价护理评估1、评估患儿的身体状况

有无发热和皮疹，了解患儿发热的热型、热峰，是否伴发寒战、高热惊厥等。2、观察皮疹的特点及部位，有无融合成片，有无破溃、瘙痒，评估口腔黏膜情况，球结膜充血情况，有无分泌物。3、了解实验室检查血常规、血沉、C反应蛋白、心脏彩超等的检查结果。4、评估家长的焦虑程度,对疾病的预后、护理、药物不良反应、复发预防等方面的了解程度。（1）体温过高

与感染,免疫反应有关（2）有出血的危险

与应激性溃疡有关（3）有感染的风险

与免疫功能低下有关（4）潜在并发症:代谢性酸中毒、低钾血症、电解质紊乱（5）潜在并发症:心脏受损（心脏炎，心内膜炎，心律失常）（6）皮肤黏膜完整性受损:与感染、小血管炎有关（7）睡眠形态紊乱与川崎病烦躁及护理操作多有关，

（8）知识缺乏

家长缺乏川崎病的相关知识

护理诊断护理诊断一：体温过高：与感染,免疫反应有关预期目标：1.三日内，患儿体温下降2.患儿家长能说出如何物理降温护理措施：1、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生，每4小时测量体温一次，超高热或有高热惊厥史者须l-2小时测量一次。体温低于38.5℃给予物理降温，如温水擦浴、冰枕、额头冷敷等。体温超过38.5℃，高热持续不退时，遵医嘱给予药物降温。2、及时更换衣被，保持皮肤清洁干燥，注意保暖。3、督促家长给患儿多喂水,保持水份供给。遵医嘱给予静脉输液，以补充水分、电解质和营养物质。4.维持病室适宜的温湿度，空气新鲜，避免感染；效果评价：

三日内患儿能降至正常范围内。护理诊断二：有出血的危险

与口服阿司匹林肠溶片、应激性溃疡有关预期目标：1.家属知晓口服阿司匹林肠溶片的注意事项。2.住院期间无出血护理措施：1.评估患儿有无出血。2.严格执行无菌操作，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。3.鼻腔干燥时，可用棉签蘸少许石蜡油或抗生素软膏轻轻涂擦，防止干裂出血；4.如患儿出现呕吐，为咖啡色胃内容物，提示消化道出血的可能，应及时告知医师，并协助处理。5.告知家长口服阿司匹林肠溶片应饭后服用，减少胃黏膜刺激。效果评价：1.家属知晓口服阿司匹林肠溶片的注意事项。2.住院期间无胃出血。

护理诊断三：有感染的风险

与免疫功能缺陷有关护理目标:1.患儿家属能复述感染的危险因素。2.住院期间无感染发生。护理措施：1.评估与感染相关的早期征象。2.严格执行无菌操作技术，加强静脉通道及各种引流管的护理。3.按需要进行保护性隔离，严密监测生命体征变化。4.向家长讲解手卫生知识，预防肠道感染。5.向家属讲解导致感染发生的危险因素，指导患儿家属掌握预防感染的措施。效果评价：1.家长能复述感染的危险因素。2.患儿发生肠道病毒感染。

护理诊断四：潜在并发症:代谢性酸中毒、低钾血症、电解质紊乱预期目标：

住院期间未发生代谢性酸中毒、低钾血症、电解质紊乱

护理措施：1.评估患儿发生代谢性酸中毒、低钾血症、电解质紊乱危险因素。2.发热期间注意补充水分。严密监测电解质变化。3.观察患儿有无精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀。效果评价：患儿未发生代谢性酸中毒、低钾血症、电解质紊乱

护理诊断五：潜在并发症:心衰、心律失常预期目标：

患儿住院期间未发生心衰、心律失常。护理措施：1.评估患儿生命体征，严密监测生命体征，尤其是心率、心律变化。2.注意预防受凉，做好口腔护理，预防感染3.准确记录出入量，定期测量体重。4.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、心电监护仪。出现呼吸急促、呼吸困难、等情况时及时通知医生。效果评价：患儿住院期间未发生心衰，未发生心律失常。

护理诊断六：皮肤黏膜完整性受损：与感染、小血管炎有关；预期目标：1.住院期间患儿皮肤保持完整，未出现破损及皮肤黏膜感染

2.住院期间患儿口腔黏膜无感染

3.住院期间患儿眼部无感染护理措施：1、评估皮肤黏膜受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软且清洁，减少对皮肤的刺激；

2、出汗多时勤换衣服，避免受凉；

3、每次便后清洗臀部并遵医嘱予以氧化锌软膏外涂

4、勤剪指甲，防止抓伤，擦伤；5.对半脱的痂皮用消毒剪刀剪除，切忌强行撕脱，不可强行撕脱，防止出血和继发感染；6.评估口腔黏膜及眼部受损情况，避免受损加重因素。7.观察口腔粘膜病损情况，保持口腔清洁，每日口腔护理2～3次，注意漱口，防止继发感染，口唇皲裂者涂润唇油；8.尽量避免食用生、硬类食物，以流食、软食为主。9.眼部护理：每日用生理盐水洗眼1～2次，以减轻不适，也可涂眼膏，以保持眼的清洁，预防感染10.避免直接强光刺激、疲劳过度，室内灯光应柔和效果评价：1.住院期间患儿皮肤保持完整，未发生皮肤黏膜感染。2.住院期间患儿口腔黏膜无感染现象发生。

3.住院期间患儿眼部无感染现象发生。护理诊断七：睡眠形态紊乱

与川崎病烦躁及护理操作多有关

预期目标：

患儿睡眠情况改善。护理措施：1.保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。2.在患儿睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。3.保持病室内温度适宜，盖被舒适。4.有计划的安排好护理活动，