宝丰县人民医院核心制度

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首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊

医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅

助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗

或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，

应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病

情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施

抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或

报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院

者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件

所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组

织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何

科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师

或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

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二、主任医师（副主任医师或科主任）或主治医师查房，应有

住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师或科主任）查房

每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行

24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处

理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师或科主任）临时

检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，

主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副

主任医师或科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治

疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项

有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告

病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上

级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的

指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、

新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，

分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行

情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查

患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

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2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对

新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查

与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病

历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核

查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师或科主任）查房。要解决疑难病例

及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大

手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取

医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者

出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、

病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关

人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出

病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑姓病

例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的

专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言及主持人小

结意见等，确定性或结论性意见记录于当日病程记录中。

五、疑难病例讨论每月至少进行1次。

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会诊制度

?一、急诊会诊

1.急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊:

(1)经过问病史、查体初步排除本专科疾病；

(2)依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；

(3)病人合并其它专科情况，需要综合治疗；

(4)病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；

(5)危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

2.首诊医师请其他科室医师会诊的同时要做好以下工作：

(1)依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征,

包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

(2)为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查(CT、MRI、超声

等)，为诊断提供参考依据；

(3)视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定,

建立输血输液通路，心肺复苏等；

(4)视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处,

也可将被请医师请来会诊；

(5)向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。

3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

(1)到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊

医师在病房值班的，应在10分钟内到场；

(2)综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、

各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：

1)?病情较轻的可留急诊用药观察；

2)?病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；

3)?病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复

苏等；

(3)出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题

1)?不能确定诊断；

2)?会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。

(4)会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

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?二、科内会诊

1.科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月不少于2次，固定

时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任

委托的主治医师及主治医师以上医师主持，做好记录。

2.会诊病例的提出：

（1）主管医师提出；

（2）经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；

（3）急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好的病例;

（4）外科系统的术前讨论也属科内会诊的一种形式，另行

制定“术前讨论制度实施细则”。

3.会诊前准备：

（1）主管医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情

况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时

完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；

（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目

的查阅相关文献资料；

（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4.会诊中

（1）主管医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、

主要阳性体征、轴助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存

在的问题；

（2）值班医师或上级医师补充诊治情况；

（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医

师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查

体过程中注意保护患者的隐私；

（4）会诊讨论由查房者主持，常采用完民主后集中形式，首先

是主管医师发表自己的意见，然后其他医师发表意见，最后，主

持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处

置方案；

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（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师

等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解

决问题。

5.会诊后

（1）主管医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情

况；

（2）主管医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征

得知情同意，签字后方可实施；

（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；

（4）会诊主持者在24小时内检查主管医师记录情况和医嘱执行

情况；

（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容

记录下来。

三、科间会诊

1.会诊的提出：

（1）患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，

可提出科间会诊；

（2）主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，内容

应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息、，进行正确的分析；

（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：

1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；

2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊的条件：

1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，需要他科协助；

4）需要他科紧急会诊的其它情况。

2.会诊前准备

（1）主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检

查结果附于病历中；

（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。

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3.会诊到达时限

(1)普通会诊：当天完成，最迟不超过24小时；

(2)急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须

于10分钟内到达现场。

4.对会诊医师的要求

(1)必须为主治医师或主治医师以上医师；

(2)如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来

会诊，解决问题。

5.会诊进行

(1)会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病

历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；

(2)主管医师、科主任应陪同会诊医师，并做必要的病史

补充。如科主任有特殊医疗工作不能陪同，需主管医师陪同会诊

医师工作。

6.会诊后

主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见,

主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可

进行。

四、全院会诊

1.会诊提出：

(1)患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治;

(2)除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会

诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：

??1)患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

??2)拟会诊时间；

??3)拟请会诊人员；

??4)科室主任签字。

(3)医务科负责通知相关会诊医师。

2.会诊前准备

(1)向患者及家属告知，取得理解与配合；

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（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，

影像片收集齐全。

3.会诊进行

（1）业务副院长或医务科长到达科室协调会诊，确认拟请

的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师

因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；

（2）业务副院长或医务科长主持会诊，主管医师详细报告

病历，提出拟解决的问题，科室上级医师做补充报告；

（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；

（5）业务副院长或医务科长总结发言。

4.会诊后

（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医

师审阅签字；

（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案;

（3）主管医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同

意书后方可进行特殊的检查及治疗。

5、晚上或节假日的全院急会诊由提请会诊科室主任报告医

院总值班，医院总值班通知带班领导或医务科长到院主持会诊。

五、院际会诊

?1.会诊提出

（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明

确，或治疗上仍存在困难的病例；

（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

（3）主管医师填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医

务科；

（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的电话联系，请求

落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。

2.会诊前准备

（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

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（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，

影像片收集齐全；

（3）科室医疗人员全部列席会诊，必要时护士长、护理人

员列席参加。

3.会诊进行

（1）业务副院长或医务科长协调并落实会诊人员；

（2）业务副院长或医务科长主持，主管医师详细报告病历,

提出拟解决的问题，科主任做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见;

（5）业务副院长或医务科长根据各位会诊医师的意见做总

结发言；

（6）主管医师做好会诊记录。

4.会诊后

（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医

师审阅签字；

（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案；

（3）主管医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知

情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

六、远程会诊

按照《宝丰县人民医院远程会诊管理制度（修定）》执行。

七、会诊登记及奖励

科间会诊由会诊医师将会诊单副页交医务科备案，全院会诊由医

务科登记备案。科间会诊及全院会诊每次会诊给予会诊医师20

元补助。

危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重

患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

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二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管思者

的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医

师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应

由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）

进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保

抢救工作及时、快速、准确、无误。医尹人员要密切配合，口头

医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在

抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能

及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补

记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必

须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭

菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办

医政发（2012）94号），制定本制度。

一、本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部

进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入

医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者

治疗措施。

二、医院重点开展二、三级手术，具备开展四级手术的人员、

设备、设施等必要条件时方可开展四级手术。

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三、根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术：

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术

难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术：

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

手术具体分级按卫生部及省卫生厅意见执行，特殊情况医院

研究决定。

四、择期手术患者，需要全身麻醉(含基础麻醉)或者需要

输血时，其手术级别相应提升一级。

五、医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业

技术岗位和手术技能，组织医院专家组对医师进行临床应用能力

技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。实行动态管理，每

年评估，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

(-)医师资格分类

1、住院医师

(1)低年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师

岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾在二级甲等以上医院从

事住院医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师

岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾

在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

(1)低年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师

岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院

从事主治医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师

岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院

从事主治医师岗位工作2年以上者。

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3、副主任医师：

(1)低年资副主任医师：在二级日等以上医院从事副主任

医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、在二级甲等以上医院

从事副主任医师岗位工作2年以上者。

(2)高年资副主任医师：在二级日等以上医院从事副主任

医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:在二级甲等以上医院受聘主任医师岗位工作

者。

(二)手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上

级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：可主持三级手术。

5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场

指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场

指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手

术。

7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手

术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人

还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

(三)手术审批

一级手术：主治医师以上医师审批，确定手术的术者和助手

名单，报手术通知单。

二级手术：高年资主治医师以上医师审批，确定手术的术者

和助手名单，报手术通知单。

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三级手术：科主任审批，确定手术的术者和助手名单，报手

术通知单。

四级手术：科主任审批，确定手术的术者和助手名单，报手

术通知单。

各专业新开展或高难度的重大手术、邀请上级专家参加的手

术、预知预后不良或危险性很大的手术、可能引起医疗纠纷的手

术或存在医疗纠纷的再次手术、外宾、港澳台同胞的手术、干部

病人(省、市、县领导，县内外知名人士)的手术、可能导致毁

容或致残的手术、器官移植手术等手术，须经科内讨论，科主任

签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

六、手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，

需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

七、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不

得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接

参加手术。

八、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的

知情同意，并签署知情同意告知书。

九、进修医师不得主刀进行手术。

十、急诊手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限

级别时，应紧急报告相应级别医师审批，必要时向科主任上报。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手

术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、

也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时

机。医师越级开展手术应做好以下工作：

(-)维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

(-)请上级医师或医院进行急会诊；

(三)手术结束后24小时内，向核发《医疗机构执业许可

证》的卫生行政部门备案。

H^一、禁止出现以下现象；

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（-）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；

（-）未经准入擅自开展的手术项目的；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目

的；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目

的；

（五）违反卫生行政部门其他相关规定的Q

十二、违反本规定的，医务科责令其立即改正；造成严重后

果的，由科室及责任人承担全部经济损失，并依法追究科主任、

上级医师和直接责任人的责任。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，

必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医

师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、

要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防

措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈

话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项,

患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨

论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合

者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充

分的术前准备。

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死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例

（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待

病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人

员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、

死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、

治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨

论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主

持人小结意见、记录者签名等，并将形成一致的小结意见于当日

记入病程记录中（另页书写）。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、

床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对操作前、操作中、操

作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期

和批号，如不符合要求，不得使用。

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4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药

时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、

裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度一一六、查

对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、

性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、

术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清

点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填

写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否

相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，

是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，

一人工作时要重做一次。

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2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、

血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和

剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量

和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固

定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科及CT、MRI室

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、

目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、

角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

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八、理疗科、康复科及疼痛科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂

量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数

和有无断针。

九、功能检查科

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员

为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任

医师或科主任，三线值班人员为院级医疗总值班。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听

取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工

作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医

师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交

待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

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四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况

的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一

线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值

班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的

困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的

特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的

问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工

作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、

会诊等需要离开病区时'必须向值班护士说明去向及联系方法。

二线医师原则上留宿值班室，个别科室人员紧张，二线医师不能

留宿值班室的，必须保持联系通畅，接到一线医师通知后，15

分钟内赶到科室。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接

到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手

术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进

行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员

报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

新技术、新业务管理办法

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根据《医疗技术临床应用管理办法》、《平顶山市卫计

委关于加强二、三类技术临床应用备案的通知》的要求，结

合我院实际，特修订本管理办法。

一、新技术、新业务项目的范围

凡我院原来未开展的技术项目（包括医疗、医技和护理技

术），均属新技术、新业务。

二、新技术、新业务分级

一级：一级手术及主要依靠医学装备完成的检验、检查项目；

二级：二级手术及一般的非手术项目；

三级：三级手术及较难的非手术项目；

四级：四级手术及限制（备案）类医疗技术。

手术按卫生部手术分级标准分类，卫生部手术分级标准未包

含的手术项目及非手术项目由医院学术委员会讨论确定其级别。

三、新技术、新业务准入的必备条件

（-）拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章

制度。

（-）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创

新性和效益性。

（三）拟开展的新项目需配备使用的医疗仪器及药品材料等

必须符合国家的相关规定。

四、新业务、新技术的准入程序

（一）申报

1、每年1月、7月共两次申报本年度开展的新项目。

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2、以科室为单位进行申报，申报前须经本科室讨论，充分调

研后形成《新技术（新业务）可行性研究报告》，以纸质版及电

子版形式同时报送医务科。

（二）审核

医务科对《新技术（新业务）可行性研究报告》初审后报医

院学术委员会、伦理委员会审核。审核内容包括：是否符合新技

术、新业务准入标准；是否具备项目开展的条件（人员、技术力

量和设施）；项目开展的安全性、有效性和科学性是否能得到有

效保障。

审核通过后报院长办公会研究，对同意开展的项目正式下发

文件，予以确认。

五、实施过程的管理

医务科负责对项目实施的监管，审核物价科负责向物价部门

申报收费标准及日常价格管理，农合医保办负责报送上级医保部

门审批纳入医保报销范围，医学装备科负责相关医学装备的配置

及管理，药学科负责相关耗材、试剂、药品的供应，涉及其它行

政管理或后勤保障等相关部门工作的，积极协调相关部门解决。

每半年项目负责人需递交新技术、新业务项目进展报告，医

务科对存在的问题进行督促整改。

新技术、新业务项目涉及急危重症病人，诊疗技术复杂、风

险高，在技术实施前必须向医务科备案。

重大问题如影响医疗技术安全和质量时，对该项目进行重新

评议，必要时予以终止。

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对不能按期完成的新项目，项目申请人须向医务科提交书面

说明。

新技术、新业务项目每年年底须向医务科提交项目总结报

告，准备原始档案备查。

新技术、新业务开展-2年后转为常规技术，按常规技术管

理。

六、奖励办法

每年新技术、新业务原则上只奖励1次，当年度未完成的项

目可推迟至下一年奖励。

（一）分值确定。由医院学术委员会对新技术新项目进行评

价，采取百分制计分，其中技术等级30分、社会效益30分、专

家综合评定40分。

1、技术等级分值。一级新技术、新业务2分，二级15分，

三级25分，四级30分。

2、社会效益分值。一级新技术、新业务每完成1例计1原

始分，二级每完成1例计100原始分，三级每完成1例计150原

始分，四级每完成1例计200原始分。以最高原始分为基准折合

为30分，其它按比例折算。

3、专家综合评定。项目负责人汇报新技术、新业务开展情

况。专家成员进行综合评定，总分40分。

（二）奖励等级及奖励金额

根据评定总分结果分设一、二、三等奖及鼓励奖若干名，一

等奖奖励2000元，二等奖奖励1000元，三等奖奖励600元，鼓

励奖奖励300元。

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特殊情况奖励由院长办公会决定。

病历管理制度

第一部分住院病历质量管理

一、健全和强化四级质量控制和评价体系

（-）一级质量控制评价组织：各临床科室成立由科主任、

护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组，科主任为组

长。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级质量控制评价组织：由去务科（病案室）、药学

科、护理部、院感科、防保科等职能科室组成考核小组，医务科

负责人为组长。

职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵

质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；药学

科负责合理用药的检查；护理部负责护理文书的时效性、规范性

和内涵质量的检查；院感科负责医院内感染的控制和上报检查；

防保科负责传染性疾病的控制和上报检查。

（三）三级质量控制评价组织：由病案室管理人员和终末质

控人员组成，逐步做到对每份入档病历进行质量控制，业务院长

为组长。

职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊

断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合

的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院

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病历书写规范性、完整性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否

决的项目检查。

（四）四级质量控制评价组织：曰病案管理委员会委员和

院外特聘专家组成，病案管理委员会主任为组长。

职责：每年对运行病历和出科病历的随机检查，对病历质

量进行综合检查。

二、质控方法

（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量控制中,

狠抓病历形成的各个环节。

1、临床科室：建立在即时质控的基础上，主要通过以下几

个环节来实现。

（1）各科室在科主任统一安排下，根据卫生部《病历书写

基本规范》、《电子病历病历书写基本规范》和《河南省病历书

写基本规范实施细则（试行）》的要求，对本科室所使用的电子

病历模板做一次全面、彻底的检查、修改。电子病历模板使用中

发现问题应随时修改，计算机中心做好技术支持。

（2）经治医师书写病历后进行认真的自检、自控。每次书

写病历后自查2遍，发现问题及时修正。

（3）上级医师随时检查下级医师书写病历的客观性、真实

性、准确性、及时性、完整性、规范性，检查无问题后方可签名。

（4）每个夜班医师检查本科室病历3-5份，对存在的问题

在第二天的晨会上反馈，相关人员认真填写《运行病历质量控制

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记录》。科主任对记录内容审核并填写改进效果评价，改进效果

评价分为三级：A级为及时整改并符合书写规范；B级为及时整

改但仍有缺陷；C级为未及时整改。

(5)各科主任、医疗组长或质控医师经常抽查运行病历书

写情况，对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病历质量等

级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。

(6)科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对

存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。科主任

把病病历量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检

查科室质控记录，抽查运行病历，及时发现并解决问题。

2、医务科(病案室)每月抽查运行病历书写情况。重点抽

查新入院病人、危重病人、手术病人的病历书写情况和医疗核心

制度的落实情况。

3、药学科每月抽查运行病历合理月药情况。

4、防保科、院感科检查所有病历，检查医师是否有漏报传

染病和院内感染的情况，并采取相应措施。写情况。

5、护理文书质控

(1)根据卫生部《病例书写规范》和《河南省医疗机构表格

式护理文书书写规范(试行)》的通知，各科室认真、及时、规范

书写护理文书。

(2)责任护士书写护理文书后进行认真的自查、自控，发现

问题及时修正。

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(3)上级护士随时检查下级护士记录的及时性、准确性、完

整性、合法性，检查无误后方可签名。

(4)高级责任护士每日对所负责小组的护理文书进行质控，

发现问题及时反馈、修正，并记录在《护理质量安全检查登记本》

上。

(5)质控护士对每份出院病历进行终末质控，对查出的缺陷

随时反馈、及时修正，并记录在《护理质量安全检查登记本》上。

(6)护士长每周抽查护理文书两次以上。每月对科室护理文

书书巧缺陷进行分析、制定改进措施、进行跟踪检查，并做好记

录。

(7)护理部每月抽查运行病历或终末质控后的病历，发现缺

陷时填写《护理质量检查改进反馈表》，及时反馈科室、提出整

改建议，并进行跟踪检查。检查结果与科室绩效挂钩。

(-)终末质量控制

终末质控人员在院内外特聘，负责对出院病案质量检查，认

真填写《住院病历终末质量检查评分表》(见附件1)及《住院

病历评价反馈表》(见附件2),质控率逐步达到100%。对查出

的问题及时反馈、整改。对已被复印的病历即使查出缺陷也不再

返修，避免纠纷发生。质控一份病历补助质控人员30元。

各层级质控检查中发现问题属电子病历系统不完善的，计算

机中心24小时内予以解决，不能解决的报主管领导解决。

三、病案质量评价依据

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以卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规

范实施细则（试行）》为基础，根据上级有关要求制定医院《住

院病历终末质量检查评分表》（附件1）。

四、对病案质量检查结果及时反馈

1、病案终末质控人员检查出的问题随时反馈并整改，失去

整改时机的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出

现。

2、各职能科室检查发现问题汇总后反馈给各相关科室，并

在科主任例会上进行讲评。

3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的

病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达

成共识统一执行。

4、医务科等职能科室每月督查科室病历质控记录本，目的

是为了让科室更好的落实医院的病历管理制度，不断提高病历书

写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。

五、奖惩措施

杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款500元：科主任承担

50元、上级医师承担50元（无上级医师主管医师木人承担）、

科室承担100元、主管医师承担300元，除扣款外主管医师离岗

培训至考核合格。若发现一份乙级病历扣款200元：科主任承担

20元、上级医师承担30元（无上级医师主管医师本人承担）、

科室承担50元、主管医师承担100元，全院通报批评。

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如系护理记录问题或医护记录不一致影响病历质量的，酌情

对责任护士及护士长扣款。

其他违反本通知精神，酌情给予责任人10-200元扣款。

以往规定与本通知不一致的以本通知为准。

第二部分住院病历归档规定

一、患者达到出院条件时，由医师开具出院医嘱，护理人员将患

者信息详细登记于《出院病人登记本》中，开具《出院通知单》，

护理人员在《出院通知单》通知栏上签名后，交患者到住院收费

处办理结帐手续。

二、住院收费处凭《出院通知单》为患者办理出院手续，并在《出

院结帐回执单》上签名、盖章，交患者回科室办理其他出院手续。

三、病从出院后临床科室三日内（节假日顺延）要做好病历整理,

达到以下标准：

1、完整性及排列顺序。保证病案首页、出院小结、入院记

录、病程记录、告知同意书、手术医疗文书、会诊单、护理文书、

检查单、影像学检查报告单、医嘱单、体温单等规范、完整，并

按照《河南省病历书写规范实施细则》（试行）“病案排序”中

“出院病案排序”规范排列。

2、医患沟通及各类同意书。医师应检查各类告知同意书及

签名是否齐全完整，缺失的应及时补齐。

3、检查及化验报告单。医师应对各类检查及化验报告单与

医嘱逐一核对，做到无遗漏、无缺失。科室迟归档的检查及化验

报告单由主管医师在接收到当日负责补送至病案室，入档于病历

中。

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4、护理记录文书。病历归档前，应做为对护理评估、告知

书、护理记录单、体温单等文书进行完整性质控。

四、临床科室派专人将整理完毕的病历送至病案室（同时

带《出院病人登记本》）。符合入档病历标准者病案室工作人员

在《出院病人登记本》上签收。不符合标准者，病案室有权拒收。

病历应在患者出院三日内归档（节假日顺延）。特殊原因不能按

时归档者，科室提出书面申请，经医务科批准适当延长归档时限,

超过归档时限未交病案室的，病案室在催收的同时报医务科。

五、科主任请假外出期间，应向医务科提出书面授权申请,

由授权的科室副主任或高年资医师负责对病历的审核及签署，并

在医务科备案。

六、病历在患者出院后至交病案室期间，由护理人员专柜

负责保管。

七、归档病历一般不得带离病案室。本院经治医师因病例

讨论、总结临床经验、开展科学研究等需借阅病历的，必须本人

申请、科主任签字、医务科批准后，病案室方可办理借阅手续。

八、医务科负责住院病历归档的日常监督检查。

九、违反本规定的给予以下处理：

1、病人出院病历应于3日内归档，超时归档的，每份每天

扣科室5元。

2、遗失住院病历或毁坏病历致不能修复的，每份扣责任科

室500元，由此引起的一切后果由当事人负责。

3、《出院病人登记本》填写不全、各相应栏目未签名、中

途结算者未标注等，每处每次扣5元。

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4、病案室发现问题未及时报告医务科或漏报、错报，每人

每次扣病案室5元。

第三部分出院记录书写若干规定

根据《病历书写基本规范》等要求，经医院病案质量管理委

员会研究，对出院记录书写要求细化规定如下：

一、基本要求

出院记录是经治医师对患者住院诊治情况的总结，是出院告

知沟通的书面材.料，是再诊（或随访）时重要的参考资料，须由

经治医师专页书写（未取得执业资格人员不能书写），在患者出

院后24小时内完成。住院医师书写的，须由上级医师审核签名。

出院记录书写在“出院记录”专页上。

死亡病人书写“死亡记录”代替“出院记录”。

二、出院记录主要内容

（）•般项目：姓名、性别、年龄、床号、门诊号、住院

号、入院时间、出院时间、住院天数等。

（-）入院情况：包含主诉，主要既往史，现病史（主要内

容），体格检查（主要阳性及阴性体征），辅助检查（指入院前、

门诊）结果

（三）入院诊断：尽量按照ICD-10标准命名，第一诊断应与

主诉相符。

（四）治疗经过：包括入院后的检查结果（以时间先后书写,

如果同一项目检查次数很多，一般取2-3次能反应病变化的指标

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即可，但是出院前最后一次的结果需记录）、给予的治疗（主要

药物名称及目的、主要操作/手术日期及名称）、病情的演变/

转归、病理报告（含病理号）等内容。出入院诊断不一致时，应

记述确诊方法或病情变化原因。转科的要记述转科前后的情况及

转科原因。

（五）出院诊断：尽量按照ICDTO标准命名，第一诊断可以

与主诉不符（第一诊断为本次住院对生命威胁最大或医疗费用最

多的疾病，如患者入院为胆石症行腹腔镜手术，术后出现急性心

肌梗死，则出院后第一诊断应该为急性心肌梗死）。

（六）出院情况：出院时生命体征情况，.主诉症状、阳性体

征、阳性检查结果、入院后并发症的转归，重要的阴性体征，切

口愈合情况，是否带有引流管等，家属可能有的意见等。

（七）出院医嘱：饮食指导（交代起居、饮食、生活习惯及

戒除什么不良嗜好）；用药指导（交代出院后用药，如XX药每

次XX每天X次共XX天）；康复指导（如每天运动方式；功能锻

炼或康复要求等）；病情及随访指导（如什么时间XX科门诊随

诊，进行XXX检查；

第四部分住院病历医师签名规定

根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实

施细则（试行）》的要求，结合我院具体情况，经医院病案质量

管理委员会研究，制订住院病历医疗文书医师签名规定如下：

一、基本要求

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本规定的医师指已在我院注册的经医院考核合格授予处方权

的医师。

医师应该在病历相应的位置签名，签名须签全名（姓氏十名

称），必须清晰可辨认，禁止模仿或代替他人签名。

其他经医院授权可以书写U常病程记录的进修、实习、试用

期医务人员，只能在日常病程记录按规定的格式签名。

二、笔和墨水要求

一般使用黑色0.5nmi中性签字笔书写签字，需要复写的病历

资料可以用蓝色油水的圆珠笔书写。

上级医师（主治和主治以上医师，下同）审阅修改下级医务

人员书写的病历、取消临时医嘱，签名时用红色0.5mm中性签字

笔书写签字，姓名前注明职称。

三、单页书写的病历文书签名

麻醉前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、

麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同

意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）

通知书等单页书写的病历文书，在设定位置由相应级别医师签

名。

四、非单页书写的各种记录签名

各种记录书写完成后，书写医师另起一行，靠右书写签名，

姓名前注明职称。上级医师签名另起一行靠右书写，姓名前注明

职称。正文和签名之间不留空行。

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（-）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记

录、上级医师查房记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院

医师XXX）,审核的上级医师签名（主治医师XXX,红笔）。

（二）首次病程记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、

抢救记录、术后首次病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、

术前小结、死亡病例讨论记录：经治医师或值班医师书写后签名

（住院医师XXX）。

（三）日常病程记录：经治医师或值班医师书写后签名（住

院医师XXX）。如为授权书写日常病程记录的进修、实习、试用

期医务人员书写，带教医师审核后红笔签名，斜线后进修、实习、

试用期医务人员签名（主治医师XXX/XXX）。

五、医嘱签名

长期医嘱内容及起始、停止时间由医师在设定位置签名。如

果多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行签

名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

危急值管理制度

一、危急值是指可能危及病人生命安全的某些重要检查结果

的危象界限值。

二、危急值报告项目及报告范围

（一）检验科：

钾（3.Ommol/L或26.Ommol/L

钠W125mnK）l/'L或2155nmiol/L

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氯W90mniol/L或2160mniol/L

钙WL5mmol/L或23.5mmol/L

葡萄糖W2.5mmol/L或＞20.Ommol/L

尿素氮235mol/L

肌酎N600umol/L

淀粉酶》正常参考值上限3倍以上U/L

血红蛋白W50g/L或2180g/L

白细胞W2.0X109/L或228.OXIO7L

血小板W30X107L

凝血活酶时间(PT)N30S

活化部分凝血活酶时间(APTT)2150s

细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、

产超广谱内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球

菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌

血液、骨髓、脑脊液等无菌部位标本细菌培养阳性

(二)、超声室

1、腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰破裂

2、胆囊穿孔

3、急性胰腺炎

4、胃肠穿孔

5、小儿肠套叠

6、急性阑尾炎

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7、盆腔疾病：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转

8、引起严重心功能不全疾病：扩张型心肌病、高血压心脏

病、冠心病

9、急性心包填塞

10、升主动脉瘤

11、四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓

12、腹股沟嵌顿疝

13、睾丸扭转

14、前置胎盘、胎盘早剥

（三）、心电图室

1、急性期心肌梗塞

2、变异性心绞痛

3、重度低血钾、高血钾引起的心律失常

4、显着窦性心动过缓，心率＜40次/分

5、窦房阻滞

6、阵发性室上性心动过速

7、房颤伴m度房室传导阻滞、快速心房纤颤

8、心室扑动、心室颤动

9、III度房室传导阻滞

10、预激综合征伴心房颤动

（四）、放射科及CT、MRI室

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1、中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下

腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积

水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围

达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查

CT或MRL出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

2、脊柱、脊髓疾病：①脊柱骨折；②脊柱长轴成角畸形；

③椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张

力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层

动脉瘤。

5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔

脏器出血。

6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼球破裂、内容物脱

出；③颌面部、颅底骨折。

（五）胃镜室

1、消化道大出血

2、消化道穿孔

（六）病理科

1、冰冻结果出来后。

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2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同

时送检等），报告时间超过30分钟时，

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

三、危急值报告与工作流程

（一）、医技科室工作人员发现危急值，按以下程序进行处

理：

1、立即电话联系病人所在临床科室，告知值班护士病人的

危急值结果，询问相关医务人员该结果是否与病情相符。

2、如不相符，立即检查室内质控是否在控、操作是否正确、

仪器传输是否有误、确认标本采集与运输是否符合要求。

3、查看历史记录。

4、必要时重新采集标本再进行检查。

5、将危急值电话通知临床科室护理值班人员后，要将危急

值病人的姓名、性别、年龄、科室、住院号、临床诊断、检查结

果、报告时间、报告人、报告科室、报告接听人等记录在《危急

值报告登记本》上。

（二）、临床医务人员在接到危急值报告时，按以下程序处

理：

1、立即报告主管或值班医师诊察病人，医师结合患者临床

表现，判断检查结果是否与病人病情相符。

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2、如与病人病情相符，迅速采取相应临床措施；如不符，

及时与医技科室报告人沟通，共同查找原因。

3、护士及时将危急值病人的姓名、性别、年龄、住院号、

危急值项目及结果、报告科室、报告人、报告时间、接听人、汇

报医师姓名、汇报医师时间记录在《危急值报告处理登记本》上，

医师及时将处理措施、医师签名记录在《危急值报告处理登记本》

上，并在病程记录中详细记录危急值结果、分析及处理情况等。

四、医院信息管理系统危急值提醒功能

（一）电子病历系统病人列表界面的病人床号前、检查（化

验）报告的条目及报告单内的危急值异常指标前都显示一个红色

的“危”字。

（-）电子病历系统病人列表界面的病人床号前、检查（化

验）报告条目前的红色“危”字在报告后16小时自动消失。

（三）报告单内的危急值异常指标前的“危”字永久保留。

五、危急值维护

临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定危急值项

目及危急值范围需要更改或增减，及时上报医务科进行调整。

六、医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次

一项扣10分；临床科室未及时处理，一次一项扣20分，病历无

记录，一次一项扣10分；《危急值报告登记本》、《危急值报

告处理登记本》登记缺项，一次一项扣2分；登记不及时或漏登

扣20分。

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知情同意谈话签字制度

一、在诊疗工作中，患者享有知情同意权及选择权。

二、患者入院后24小时内，主管医生必须与患方进行一次

病情、诊疗措施、医疗风险、替代治疗方案、预后等方面的告知

谈话，并由患者或近亲属签署意见并签名。

三、在实际工作中，若医师对患者的诊断、诊疗方案有修改、

患者病情突然发生恶化、有转院必要等应告知患方并征得患者或

者近亲属同意。

四、病情需要进行检查、治疗、抢救、转院等，应由主管医

生告知其必要性，患者拒绝检查、治疗、抢救、转院等，由患者

或近亲属签署意见及签名。

五、患者出院时，主管医生应告知其出院诊断、出院情况、

出院医嘱等，由患者或近亲属签署意见及签名。

六、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查、

特殊治疗同意书，病危通知书等的谈话及签字按《病历书写基本

规范》（卫医政发[2010]11号）执行，由患者或近亲属签署意

见并签名。

七、患者能签字的情况下应由患者木人签字。由于某些特殊

原因，患者本人不能签字时，应在主管医生在场的情况下，由患

者本人签署授权委托书，委托书由委托人签名按指印。若委托人

不会签字，由他人代签名字时，代签人应在其签名后注明（XXX

代签）。主管医生应同时查明代签字人员的身份证明。委托人与

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被委托人分别在其名字上按指印后，被委托人才能在各种知情同

意书上签字。

八、18周岁以下未成年人、精神病人、昏迷病人等不具备

民事行为能力的患者由其法定代理人或近亲属在各种知情同意

书签字（无需出具授权委托书）。

九、按指印时原则上采用右手食指，并将完整指印留下。如

有特殊情况使用其他手指的，应注明“X手X指”。

十、医院推荐在患方签名及告知重要内容处加按手印。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师

和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术

开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容

进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便

核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执

行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者

身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、

手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、

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静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前各血

情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手

术物品准备情况的核杳由手术室护士执行并向手术医师和麻醉

医师报告。

3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术

用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，

确认患者去向等由容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查

无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情

况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同

核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住

院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术

安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实

施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术部位识别标示制度

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为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术

部位出现识别差错，特制定本制度。？

一、医生应在患者手术前在手术部位皮肤上做标示，特别是

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位

（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。？

二、主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术

目的。？

三、手术患者在进入手术室前，主刀医生必须在即将手术的

患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行形体表标

示，并与患者或家属共同确认及核对。?

四、手术室护士到病区接患者时要必须查看即将手术患者的

身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手

术室。

五、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《手

术安全核查制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位

置是否有图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患

者即将的手术部位一致，若无标示或标示与手术部位不一致，

麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经