医学教材 辨证

辨证IV肾位于腰部，左右各一。肾藏精，主生殖，为先天之本；又主水，主纳气。肾主骨生髓充脑，其华在发，在体为骨，开窍于耳及二阴。五、肾与膀胱病辨证主症腰膝酸软（痛）、耳鸣、水肿–肾尿频、急、痛、闭

--膀胱五、肾与膀胱病辨证1、肾阳虚证候腰膝酸软，形寒肢冷，下肢尤甚，头晕耳鸣耳聋，神疲乏力，阳痿滑精，妇女可见带下清冷，不孕，或见全身浮肿，尿少或见五更泄，面色晄白，舌质淡胖，脉沉弱。【辨证要点】以腰膝痠冷、性与生殖机能减退与阳虚见症为辨证要点。肾阳虚：是指肾脏阳气虚衰所表现的证候。病因素体阳虚或年高肾亏所致。肾阳虚衰，不能温养筋脉、腰膝——腰膝痠软冷痛肾居下焦，阳气不足，失于温煦——畏寒肢冷，下肢尤甚阳虚气血运行无力，不能上荣于面——面色白光白阳虚精髓不足，脑失所养——神疲乏力，头晕耳鸣肾主生殖，肾阳虚弱，生殖功能减退——性欲减退，男子阳痿、女子宫寒不孕肾阳虚弱，固摄无权——滑精早泄，尿频清长，夜尿多，白带清稀量多肾阳虚衰，火不生土，脾失健运大便稀溏或五更泄泻舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚——肾阳不足表现·分析证候腰膝酸软，耳鸣耳聋，小便频数清长，遗尿，尿失禁或余沥不尽，夜尿多，滑精早泄，白带清稀，胎动易滑，舌质淡白，脉沉弱。【辨证要点】以腰酸耳鸣、遗尿、滑精或滑胎为辨证要点。肾气不固：是指肾气亏虚，固摄无权所表现的证候。病因年高肾气衰弱，或年幼肾气不足，或久病、劳损而伤肾，使肾气亏损所致。五、肾与膀胱病辨证2、肾气不固腰为肾之府，肾主骨生髓，开窍于耳，肾气亏虚，失于充养——腰膝痠软，耳鸣，听力减退肾气虚，全身机能减退——神疲乏力肾气亏虚，膀胱失约，不能储存——小便频数而清固摄失司——尿后余沥不尽，遗尿，小便失禁，夜尿多肾虚精关不固——男子滑精、早泄女子带脉不固——带下量多清稀任脉失养，胎元不固——易滑胎舌淡苔白，脉弱——肾气亏虚表现·分析

证候全身水肿，腰以下尤甚，按之没指，腹胀满，尿少，腰膝酸软，形寒肢冷，或见心悸气短，喘咳痰鸣，舌淡胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细。【辨证要点】以水肿、腰以下肿甚与阳虚见症为辨证要点。肾虚水泛：是指肾阳虚不能温化水液，水湿泛滥所表现的证候。病因素体虚弱，肾阳虚衰以致水湿泛滥。五、肾与膀胱病辨证3、肾虚水泛肾主水，肾阳不足，气化失司，水溢肌肤——水肿水湿下趋——腰以下为甚，按之没指水停腹部——腹部胀满肾阳虚，肢体失于温煦——腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷水气凌心，抑遏心阳——心悸气短；水泛为痰，上逆犯肺，肺失宣降——咳喘，喉中痰声漉漉膀胱气化失职——小便短少舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力——肾阳亏虚，水湿内停表现·分析

证候喘促气短，呼多吸少，动则更甚，自汗神疲，语言低微，腰膝酸软无力，舌淡苔白，脉沉细无力。【辨证要点】以久病咳喘、呼多吸少、气不得续、动则益甚为辨证要点。肾不纳气：是指肾气虚衰，气不归元所表现出的证候。病因久病咳喘，肺虚及肾，或年老体衰肾气虚弱所致。五、肾与膀胱病辨证4、肾不纳气肺为气之主，司肃降，肾为气之根，主摄纳。咳喘久延不愈，肺虚及肾致肺肾气虚，肾虚摄纳无权，气不归元——呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚肾虚腰膝失养——腰膝痠软乏力肺气虚则宗气不足——神疲乏力、声音低怯卫外不固——自汗舌淡苔白，脉沉弱——气虚之象表现·分析

证候男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退，小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囟门迟闭，骨骼瘘软，成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足膝无力。【辨证要点】以小儿生长发育迟缓、成人生殖机能低下、性机能减退、早衰为辨证要点。无明显的寒象与热象。肾精不足：是指肾精亏损所表现的证候。病因禀赋不足，先天元气不足，或后天失养。五、肾与膀胱病辨证5、肾精不足表现·分析

小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下--先天禀赋不足囟门迟闭，骨骼痿软--精亏髓不养骨

成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋腰膝酸软，健忘恍惚，神疲足痿男子精少不育，女子经闭不孕--生殖之精不足舌淡苔白，脉细弱，尺部尤甚--肾精亏

精亏，机体失养，功能减退证候眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，咽干口躁，腰膝酸软，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子经闭，不孕或见崩漏，舌红少苔而干，脉细数。【辨证要点】以腰痠耳鸣、男子遗精、女子月经失调与阴虚见症为辨证要点。肾阴虚：是指肾阴亏虚，虚热内扰所表现的证候。病因久病伤肾，或房室过度，或患急性热病后，或情志所伤，耗伤肾阴。五、肾与膀胱病辨证6、

肾阴虚肾阴为人身阴液之根本，具有滋养、濡润各脏腑组织器官，并制约阳亢之功。肾阴不足，脑、骨、耳窍失养——腰膝痠软而痛，眩晕耳鸣男子肾阴不足，相火妄动——男子阳强易举精室被扰——遗精早泄女子女子以血为用，阴亏则经血来源不足——经少或经闭阴虚火旺，迫血妄行——崩漏肾水亏虚，水火失济则心火偏亢，致心神不宁——失眠多梦肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生——形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红舌红少苔或无苔，脉细数——阴虚内热表现·分析

证候尿频，尿急，排尿灼热疼痛，小便短赤涩少或尿血，或尿有砂石，尿浊，或腰痛，少腹拘急胀痛，发热，舌红苔黄腻，脉濡数。【辨证要点】尿频、尿急、尿痛+

湿热见症膀胱湿热：是指湿热蕴结于膀胱所表现出的证候。病因外感湿热蕴结于膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注于膀胱。五、肾与膀胱病辨证7、膀胱湿热表现·分析

尿频急涩，尿道灼痛——

湿热蕴结膀胱，热迫尿道小便短赤，混浊或尿血小腹胀闷或疼痛或尿中有砂石——

湿热煎熬尿中杂质或发热腰痛——

湿热郁蒸，阻滞腰府舌红苔黄腻，脉滑数——

湿热

湿热内蕴膀胱，灼伤血络，气化不利病案分析沈XX，男，31岁．三年前始见眼睑、面部浮肿，因未及时治疗，病情迁延，逐渐出现下肢反复水肿．近二月来，常感心悸、心跳而来就诊。症见面色苍白，形寒肢冷，精神萎靡，心悸，腹部胀满，下肢浮肿，按之凹陷，腰膝酸冷，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．肾虚水泛证辨证分析：本证因久病失调，肾阳亏耗所致。腰为肾府，肾阳不足，温煦失职，故形寒肢冷，腰膝酸冷；阳虚气血温运无力，不能鼓舞阳气，故面色苍白，精神萎靡；肾主水，肾阳不足，气化失权，水湿内停，泛溢肌肤，故下肢浮肿；水湿泛溢，阻滞气机，则腹部胀满；水气凌心，抑遏心阳，则心悸;膀胱气化失司，故小便短少；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，均为肾阳亏虚，水湿内停之征。病案分析汪XX，女．35岁．患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软，劳累后尤甚，神疲乏力，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱．肾气不固证辨证分析：肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。肾气不足，任脉失养，胎元不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛，不耐劳累；气虚机能活动低下，则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长；舌淡苔白，脉沉弱，均为肾气亏虚之征．

六、脏腑兼病辨证概念

两个或两个以上的脏腑证候同时或相继出现

----脏腑兼证

依据

脏腑间生理上相互资生、制约

特点

1兼证易发生在具有表里、生克、乘侮关系的脏器

2以脏与脏兼证为主

六、脏腑兼病辨证

六、脏腑兼病辨证1、心肺气虚证候心悸气短，久咳不已，咳喘少气，动则尤甚，胸闷，痰清稀，声音低微，头晕自汗，神疲乏力，面色无华，舌淡苔白，脉细无力。【辨证要点】以心悸咳喘、胸闷气短与气虚见症为辨证要点。（心气虚证+肺气虚证）心肺气虚：是指心肺两脏气虚所表现的证候。病因久病咳喘，耗伤心肺之气，或先天禀赋不足。心主血脉，肺主呼吸，皆赖宗气所推动，以协调两脏的功能。心气虚，鼓动无力——心悸肺气虚，肃降无权，气机上逆——咳喘气机不畅——胸闷动则气耗——活动后诸症加剧不能输布精微，水液停聚——痰液清稀宗气不足——语声低怯卫外不固——自汗气虚全身机能活动减弱，运血无力不能充养——面色淡白，头晕神疲，舌淡苔白血运无力或心脉之气不续——脉见沉弱或结代表现·分析

证候心悸健忘，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力，面色萎黄，或见皮下出血，妇女月经量多色淡，淋漓不尽（早期），或经少、经闭（后期），舌淡嫩，脉细弱。【辨证要点】以心悸失眠、食少腹胀便溏、出血与气血亏虚见症为辨证要点。（心血虚证+脾气虚证

）心脾两虚：是指心血亏虚，脾气虚弱所表现的证候。病因久病失调，或慢性出血，或思虑过度，致心血耗伤，脾气受损。

六、脏腑兼病辨证2、心脾两虚心主血藏神，脾主运化为气血生化之源，又主统血。心血不足，心失所养，神不守舍——心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦脾气虚弱，健运失职——食欲不振，腹胀便溏气血不足——面色萎黄，神疲乏力脾虚无力摄血，血溢脉外——皮下出血，月经淋漓不尽血源不足——月经量少色淡舌淡嫩，脉细弱为气血亏虚表现·分析

证候心烦失眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝酸软，多梦遗精，潮热盗汗，小便短赤，舌红少苔，脉细数。【辨证要点】以心悸失眠、腰膝痠软、遗精、梦交与阴虚见症为辨证要点。（心火亢盛+肾阴虚）心肾不交：是指心肾水火关系失调所表现的证候。病因久病伤阴，或房室过度，或思虑太过。

六、脏腑兼病辨证3、

心肾不交肾水亏虚，心火偏亢，心神被扰——心烦不寐，惊悸多梦肾阴不足，脑髓失养——头晕耳鸣，健忘腰为肾府，失肾水滋养——腰膝痠软虚火内炽，扰动精室——遗精。五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数——阴虚内热表现表现·分析

证候形寒肢冷，心悸，小便不利，肢体浮肿，甚则唇甲青紫，舌青紫，苔白滑，脉沉微。【辨证要点】以心悸怔忡、浮肿与虚寒见症为辨证要点。（心阳虚+肾阳虚）心肾阳虚：是指心肾阳气虚衰，失去温运而表现出的证候。病因久病不愈，或劳倦内伤。

六、脏腑兼病辨证4、

心肾阳虚心为君火，心阳为气血运行、津液流注的动力，肾藏命火，肾阳为一身阳气之本，能气化水液。心肾阳虚，心脉失养——心悸怔忡阳虚运血无力，血行瘀滞——唇、甲、舌青紫心神失养——神疲乏力，朦胧欲睡肾阳虚衰，膀胱气化失司，水液内停——小便不利泛滥肌肤——肢体浮肿不能温煦肌肤——畏寒肢冷舌淡暗或青紫，苔白滑，脉弱——阳虚阴盛，血瘀水停之象表现·分析

证候胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白腻，脉弦。【辨证要点】以胸胁胀满窜痛、善太息、腹胀纳呆便溏为辨证要点。（肝气郁结+脾失健运）肝脾不调：是指肝失疏泄，脾失健运所表现出的证候。病因肝失疏泄，气机不利，以致脾失健运，形成肝脾不调。

六、脏腑兼病辨证5、肝脾不调肝主疏泄，有协调脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，致脾失健运，称为“木横乘土”。若脾运失健或脾虚湿蕴，而致肝失疏泄，或称“土壅侮木”。故肝脾两脏发生病变时，可以相互影响，成为肝脾不调证。肝失疏泄，经气郁滞——胸胁胀满窜痛肝气不舒——情志抑郁，善太息肝失柔顺之性——急躁易怒肝气横逆犯脾，脾失健运——纳呆腹胀脘腹气滞——腹痛，泄后气机得畅——泄后痛减气滞湿阻——便溏不爽，肠鸣矢气舌苔白，脉弦或弦缓——肝失疏泄，脾失健运之象表现·分析

证候胃脘、胁肋胀痛或窜痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂，食少纳减，情志抑郁，善太息，急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦。【辨证要点】以胃脘、胁肋胀痛或窜痛、嗳气呃逆为辨证要点。（肝气郁结+胃失和降）肝胃不和：是指肝失疏泄，胃失和降所表现出的证候。病因情志不遂，肝气横逆犯胃，胃失和降。

六、脏腑兼病辨证6、肝胃不和肝主疏泄，胃主受纳，肝气条达则胃气和降，肝胃不和，气机不畅——胃脘、胁肋胀痛或窜痛胃气上逆——嗳气呃逆胃纳失健——食欲不振、纳减肝失条达柔顺之性——情志抑郁，善太息，急躁易怒肝胃气火内郁——吞酸嘈杂舌红苔薄黄，脉弦或弦数——气郁化火之象表现·分析

证候胸胁灼痛，咳逆上气，甚则咯血，急躁易怒，头晕目赤，烦热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。【辨证要点】以咳嗽或咳血、胸胁灼痛、急躁易怒与实热见症为辨证要点。（肝火亢盛+肺热）肝火犯肺：是指肝火上逆犯肺所表现的证候。病因情志郁结，肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肃。

六、脏腑兼病辨证7、肝火犯肺肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，使肺失肃降，便形成“木火刑金”的肝火犯肺证。肝火循经犯肺，肺失肃降，气机上逆——咳嗽阵作肝火灼津为痰——痰黄粘稠甚则火灼肺络，迫血妄行——咳血肝经气火内郁，失于柔顺——胸胁灼痛，烦热，急躁易怒火邪上扰——头胀头晕，面红目赤热蒸胆气上溢——口苦舌红苔薄黄，脉弦数——肝火炽盛之征表现·分析

证候头晕目眩，视物模糊，耳鸣，胁痛，腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，遗精，月经不调，舌红少苔，脉细数。【辨证要点】以头痛耳鸣、腰膝痠软、遗精、经少、胁痛与虚热见症为辨证要点。（肝阴虚证+肾阴虚证）肝肾阴虚：是指肝肾两脏阴液亏损所表现的证候。病因久病失调，房室过度，情志内伤。

六、脏腑兼病辨证8、

肝肾阴虚肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢——头晕目眩阴虚肝脉失养——胁痛肾阴不足——耳鸣健忘腰膝失于滋养——腰膝酸软虚火扰动精室——男子遗精肝肾阴亏，冲任失充——女子经少阴虚则热，虚热上扰，心神不安——失眠多梦阴虚内热——五心烦热、颧红、盗汗、口燥咽干，舌红少苔，脉细数表现·分析

证候久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡苔白，脉细弱。【辨证要点】以腹胀食少便溏、咳喘气短与气虚见症为辨证要点。（肺气虚+脾气虚）肺脾气虚：是指肺脾两脏气虚所表现出的证候。病因久病咳喘，肺虚累及于脾，或饮食不节，劳倦伤脾，不能输精于肺。

六、脏腑兼病辨证9、肺脾气虚脾气虚运化失职——食欲不振，腹胀便溏脾气虚运化失职，水湿泛滥——面浮肢肿久咳不止，肺气受损——咳嗽气短而喘水津不布，聚湿成痰——咳痰清稀气虚机能活动减退——少气乏力，声低懒言肌肤失养——面白无华舌淡苔白滑，脉缓弱——气虚表现·分析

证候咳嗽痰少，间或咯血，消瘦，腰膝酸软，骨蒸潮热，颧红，盗汗，口燥咽干，或声音嘶哑，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。【辨证要点】以咳嗽痰少、腰膝痠软、遗精、月经不调与虚热见症为辨证要点。（肾阴虚+肺阴虚）肺肾阴虚：是指肺肾两脏阴亏所表现的证候。病因久咳耗伤肺阴，进而耗伤肾阴，遂致肺肾阴虚。

六、脏腑兼病辨证10、

肺肾阴虚肺肾两脏阴液相互资生，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，称为“金水相生”，病理上相互影响而成肺肾阴虚证。肺阴不足，清肃失职——咳嗽痰少阴虚内热，灼伤肺络——痰中带血津不上承——口燥咽干虚火熏灼会厌——声音嘶哑肾阴不足，失于滋养——腰膝痠软阴津不足，肌肉失养——形体消瘦阴虚内蒸——自觉热自骨髓蒸腾而出，且午后热势明显，故称骨蒸潮热虚火上扰——颧红，热扰营阴——盗汗虚火扰动精室，精关不固——遗精，阴亏血少，冲任空虚——女子月经不调舌红少苔，脉细数——阴虚内热之象表现·分析

证候形寒肢冷，面色白光白，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或完谷不化，粪质清稀，或面浮肢肿，小便不利，甚则腹胀如鼓，舌淡胖大，脉沉弱。【辨证要点】以腰腹冷痛、久泻久痢、浮肿与虚寒见症为辨证要点。（脾阳虚+肾阳虚）脾肾阳虚：是指脾肾阳气亏虚所表现出的证候。病因由脾、肾两脏久病，耗气伤阳，两脏相互影响，形成脾肾阳虚。

六、脏腑兼病辨证11、脾肾阳虚脾主运化，肾司二便。脾肾阳虚，运化、吸收水谷精微及排泄二便功能失职——久泄久痢不止久泻久痢，脾虚及肾，命火衰微，脾阳更弱，互为因果，日久不愈，寅卯之交，阴气极盛，阳气未复——黎明前泄泻，称为“五更泄”脾肾阳气衰微，不能温化水