原发性肺癌临床路径

原发性肺癌临床路径一、原发性肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）。包括非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。（二）诊断依据1.临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、霍纳氏综合征（HornerSyndrome）、上腔静脉压迫综合征、远处器官转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副肿瘤综合征）等。2.辅助检查：（1）胸部影像学检查，包括CT、PET-CT等。（2）病理学检查：根据痰脱落细胞学检查、支气管镜活检（包括EBUS）、肺穿刺活检或胸水病理细胞学等确诊，免疫组化确定病理类型、PD-L1和ALK表达等，NGS确定基因突变情况。3.评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部+盆腔CT（平扫+增强）、头颅MRI（平扫+增强）、全身骨扫描或PET–CT等。4.根据上述检查结果进行临床分期。（三）选择治疗方案的依据1.NSCLC治疗原则Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期手术治疗；Ib期如果有高危因素，可行辅助化疗；合适者可行术后辅助靶向治疗#；不能手术者可放疗，推荐SBRT手术，术后推荐辅助化疗；合适者可行术后辅助靶向治疗#;不能手术者可放疗，推荐SBRT1.手术后化疗（或加放疗）；2.化疗+放疗；3.化疗+手术+化疗（或加放疗）；4.合适者可行靶向治疗#或免疫治疗*化、放疗为主；T4中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗；合适者可行靶向治疗#或免疫治疗*化疗加支持治疗；姑息性放疗；合适者可行靶向治疗#或免疫治疗*#靶向治疗可用于早中期NSCLC患者的术后辅助治疗，以及晚期NSCLC患者的一线治疗。目前可用的靶向治疗药物包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、ALK-TKI和ROS1-TKI等。*目前中国已经批准PD-1/PD-L1单抗可用于晚期NSCLC的二线治疗、一线治疗和局部晚期NSCLC同步放化疗后的免疫巩固治疗。早中期NSCLC的新辅助免疫治疗正在探索之中。2.晚期NSCLC治疗原则非鳞NSCLC或含有腺癌成分的混合癌，甚至小标本诊断的鳞癌和不吸烟的鳞癌，均推荐进行基因检测，应包括EGFR、ALK和ROS1基因等，有条件可以检查BRAF、cMET、RET和NTRK等基因。根据基因检测结果，如果有明确的驱动基因阳性，可以首选分子靶向药物。对于驱动基因阴性或未知的患者，推荐以化疗或免疫联合化疗为主、放疗和手术为辅的综合治疗。化疗有效者可实施4～6个周期。免疫联合化疗有效者，非鳞NSCLC可选择单药化疗+免疫治疗维持，肺鳞癌仅选择免疫治疗维持，通常定为两年。针对PD-L1高表达患者，也可以在一线选择单药免疫治疗。所有一线治疗后进展的患者，可改为二线治疗。3.SCLC治疗原则临床分期为Ⅰ期的SCLC患者，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0，推荐4～6周期的EP方案化疗；如为pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放疗。不适于手术的I期SCLC，推荐同期化放疗；治疗后未进展者可行PCI。Ⅱ和Ⅲ期SCLC患者，如果PS评分≤2，推荐同期化放疗；如果由于合并症而致PS评分＞2，首选化疗，必要时加上放疗；治疗后未进展者可行PCI。Ⅳ期SCLC患者首选免疫联合化疗，PD-L1抑制剂+CE/EP方案为标准方案；伊立替康+顺铂也是可选择的化疗方案。（四）标准住院日8～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。2.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。3.如患者一般情况较差，KPS评分＜60（或PS评分＞2），不进入该临床路径。4.有明显影响原发性肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规等。（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查等。（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图等。（4）影像学检查：胸部+腹部+盆腔CT（平扫＋增强）、全身骨扫描、头颅MRI（平扫＋增强）等。2.根据患者病情可选择的检查项目（1）支气管镜检查（包括EBUS）及相应的镜下治疗。（2）PET–CT。（七）治疗方案与药物选择1.化疗方案（1）NSCLC一线化疗方案1）GP方案：吉西他滨1000～1250mg/m2静脉滴注第１、８天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21天为1个周期。2）DP方案：多西他赛75mg/m²静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21天为1个周期。3）NP方案：长春瑞滨25mg/m²静脉推注10分钟第1、8天，顺铂75mg/m²静脉滴注第1天，21天为1个周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m²静脉滴注3小时第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21天为1个周期。5）PP方案（非鳞癌）：培美曲塞500mg/m²静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21天为1个周期。（2）NSCLC二线化疗方案可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m²静脉滴注第1天，21天为1个周期；或培美曲塞500mg/m²静脉滴注第1天，21天为1个周期。（3）SCLC一线化疗方案1）EP方案：卡铂AUC=5或顺铂70mg/m²静脉滴注第1天，依托泊苷100mg/m²静脉滴注第1～3天，21天为1个周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m²静脉滴注第1、8、15天，顺铂60mg/m²静脉滴注第1天，28天为1个周期。（4）SCLC二线化疗方案一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有拓扑替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选拓扑替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗携带EGFR基因敏感突变的早中期NSCLC术后辅助治疗及晚期NSCLC一线治疗可选用小分子TKI，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼、阿法替尼或达克替尼等。ALK重排的晚期NSCLC患者，可在一线使用分子靶向药物如克唑替尼、阿来替尼或色瑞替尼等。ROS1重排的晚期NSCLC患者，也可在一线使用克唑替尼、色瑞替尼等。此外，用于晚期NSCLC靶向治疗的药物还包括抗血管生成药物贝伐珠单抗、安罗替尼等。安罗替尼还可用于晚期SCLC的后线治疗。3.免疫治疗（1）无驱动基因突变的非鳞NSCLC1）晚期无驱动基因、非鳞NSCLC一线治疗。首选帕博利珠单抗（PD-L1TPS≥1%），或者帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类、卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂。2）晚期无驱动基因、非鳞NSCLC二线治疗。可以选择纳武利尤单抗、帕博利珠单抗（限PD-L1TPS≥1%）或阿替利珠单抗等。3）局部晚期NSCLC巩固治疗。可以选择在同步化放疗后使用度伐利尤单抗治疗一年。（2）鳞状NSCLC1）晚期鳞状NSCLC一线治疗。首选帕博利珠单抗（PD-L1TPS≥1%）、帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和铂类、替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡铂。2）晚期鳞状NSCLC二线治疗。可以选择纳武利尤单抗、帕博利珠单抗（限PD-L1TPS≥1%）或阿替利珠单抗等。3）局部晚期NSCLC巩固治疗。可以选择在同步化放疗后使用度伐利尤单抗治疗一年。（3）晚期SCLC一线治疗首选阿替利珠单抗+依托泊苷/卡铂，或者度伐利尤单抗+依托泊苷/卡铂。二线或三线以后治疗可以选择纳武利尤单抗或帕博利珠单抗。4.抗肿瘤药物/放疗不良反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理；放射性肺炎、皮炎等并发症的预防和处理。5.并发症及转移灶的综合治疗，也包括介入治疗（如支气管镜介入治疗和血管介入治疗等）、放疗等。（八）出院标准1.生命体征平稳。2.无需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析2.治疗过程中出现并发症和（或）抗肿瘤药物严重不良反应。

二、原发性肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号或ID号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8～14天时间住院第1～3天住院第4～5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□主管医师查房□初步确定诊疗方案□上级医师查房□评估辅助检查结果□选择治疗方案□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志□签署治疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱：□肿瘤科二级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规等□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查等□肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图等□影像学检查：胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）、全身骨扫描、头颅MRI（平扫+增强）□PET–CT、24小时动态心电图、超声心动图等（必要时）□其他特殊医嘱长期医嘱：□肿瘤科二级护理□普食临时医嘱：□预处理（视化疗方案）□免疫或化疗药物□放疗（视病情、治疗方案）□对症处理□水化、利尿（视化疗方案）□免疫或化疗药物毒副反应的处理□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□静脉取血□协助完成各项实验室检查及辅助检查□辅助戒烟□宣教□提醒患者治疗期间注意事项□观察疗效、各种药物作用和副作用病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6～7天住院第8～14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，治疗效果评估□进行病情评估□确定是否符合出院标准、是否出院□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房纪录□完成出院小结□向患者交代下次治疗（按疗程情况）时间及出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□肿瘤