《妇产科学》课件-13.2宫颈癌

子宫颈癌宫颈癌的全球概况01宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，发病率居第二位，部分发展中国家居首位。发病率与地位02发展中国家宫颈癌发病率高于发达国家，可能与卫生条件、筛查普及度有关。地域差异03宫颈癌对女性健康构成严重威胁，影响生活质量，增加医疗负担，需加强防治。危害与影响中国工程院士郎景和中国每年新发病例达13.15万，宫颈癌死亡人数每年约5.3万，约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%。中国概况数据来源：《中国大陆13年宫颈癌临床流行病学大数据评价》，中国实用妇科与产科杂志2018年1月第34卷第1期数据来源：《中国大陆13年宫颈癌临床流行病学大数据评价》，中国实用妇科与产科杂志2018年1月第34卷第1期宫颈癌，最常见的妇科恶性肿瘤好发年龄：50～55岁宫颈刮片细胞学检查的广泛应用，使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近年来发病率、死亡率明显下降。［概述］1．感染·人乳头瘤病毒（HPV16/18）：主要危险因素·单纯疱疹病毒（HSV-2）·巨细胞病毒（CMV）［病因］2.其他因素过早性生活、早婚；多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素（包皮过长、吸烟、家族史等因素亦有关）

HPV检测

宫颈活组织检查柱状上皮异位转化区：原始鳞-柱状交界部、生理鳞-柱状交界部生理鳞-柱状交界部原始鳞-柱状交界部转化区内因：宫颈组织的特殊性移行带区（转化区）：在原始鳞-柱交界部和生理性鳞-柱交界部间的区域［病理］宫颈癌好发于宫颈移行带1.宫颈上皮内瘤变（CIN）2.宫颈浸润癌：鳞状细胞癌90%、腺癌10%［病理］2.宫颈浸润癌（大体观）3）溃疡型：前两种肿瘤组织坏死脱落，于局部形成溃疡或空洞4）颈管型：癌灶在宫颈外口内1）外生型：肿瘤向外生长

2）内生型：向宫颈深部组织浸润

［病理］鳞状细胞癌：75%～80%，预后好腺癌：20%～25%，预后差腺鳞癌：罕见，预后差显微镜检鳞癌高分化浸润性腺癌(2)阴道排液(3)晚期癌症状［临床表现］(1)阴道流血1.症状：早期无症状，与慢性宫颈炎难区别。

主要表现有以下3种：

［1.症状］(1)阴道流血：常表现为接触性出血

也可表现为不规则出血，或经期延长、经量增多

侵蚀大血管可引起大出血

外生型：出血多，早内生型：出血晚，少老年人：绝经后不规则流血早期：少、水样、血水样、腥臭味晚期（癌组织坏死伴感染）：多为脓血样，米汤样，恶臭(2)阴道排液［临床表现］［1.症状］尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛晚期消瘦、发热、恶病质、全身衰竭(3)晚期癌症状［临床表现］［1.症状］早期：无改变或仅见宫颈炎改变中期：息肉状、菜花状、溃疡型、触之易出血晚期：溃疡、空洞、冰冻骨盆2.体征［临床表现］［临床表现］1.生理性的宫颈糜烂改变或息肉：接触性出血鉴别诊断2.宫颈结核

不规则阴道出血和白带增多，多个溃疡或菜花状物。鉴别诊断鉴别诊断3.宫颈乳头状瘤：多见于妊娠期，接触性出血白带多，产后或自行消失。4.子宫内膜异位症：宫颈表现为多个息肉样改变，甚至波及穹窿部鉴别诊断宫颈糜烂改变如何区分异常与正常？宫颈糜烂改变1、生理性？2、宫颈炎？3、宫颈癌前病变？4、宫颈癌？重点排查！确诊：病理检查标本于哪个部位取？宫颈？

宫颈癌三阶梯筛查

液基薄层细胞学巴氏涂片◆细胞学筛查：应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。

◆高危型HPV检测：高危型HPV检测也可作为25岁以上女性的子宫颈癌初筛

SIL宫颈脱落细胞学检查：1、方法：巴氏涂片液基细胞涂片SIL宫颈脱落细胞学检查：2、报告方式：巴氏5级分类法TBS分类系统巴氏细胞学诊断分为Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级的5级分类法TBS分类系统：①标本类型及满意度评估；②总分类：无异常、异常、其他；③描述性命名：判读/结果一、无上皮内病变或恶性病变二、上皮细胞异常

1.鳞状细胞：•意义不明确（ASC-US）

•不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）

•低度鳞状上皮内病变（LSIL）

•高度鳞状上皮内病变（HSIL）

•鳞状细胞癌（SCC）2.腺细胞三、其他恶性肿瘤

CIN与SIL的关系

HPV检测

◆指征：一阶梯筛查发现有以下异常建议行阴道镜检查。①细胞学：LSIL及以上、②HPV检测：16/18型阳性者、③ASC-US伴HPV检测阳性。阴道镜检查阴道镜第一步：生理盐水观察1~2min。将生理盐水抹在宫颈表面，清洁黏附的分泌物，光线通过盐水的媒介作用，使宫颈上皮及血管对比度增加，从而能清晰观察宫颈上皮及血管分布情况。此时切换绿光，可以更加准确观察上皮下血管分布情况。阴道镜第二步：醋白染色试验3~5min。原理：醋酸能够使宫颈上皮组织细胞内的核蛋白和细胞角蛋白发生可逆性凝固，通过醋酸染色下，观察醋白上皮增厚程度以及随时间消退情况来确定病变部位。通常宫颈病变程度越重，醋白变化越明显，醋白持续时间越长，且多高于正常上皮组织，并伴有异形血管。阴道镜第三步：碘染色1~2min原理：富含糖原的成熟鳞状上皮能够摄取碘，并在碘染色后，呈现棕黑色。而鳞状上皮不典型增生或浸润癌不含糖原，不能摄取碘，在碘染色下不着色或呈现芥末黄、香蕉黄。因此，通过碘不着色区可以用于识别病变部位。

阴道镜第四步：保存图像，定位活检。转化区3、6、9、12点处活检碘试验不染色区宫颈活检冷刀锥切环形电圈切除（LEEP）宫颈锥切术病理学诊断及分级◆以前：宫颈上皮内瘤变（CIN）CINⅠ

CINⅡ

CINⅢ（原位癌）◆现在（TBS分级）：宫颈鳞状上皮内病变（SIL）LSIL——相当于CINⅠHSIL——相当于CINⅡ、CINⅢ［诊断］病史+临床表现接触性出血筛查：宫颈刮片细胞学检查或HPV检测巴氏分级≥Ⅲ级TBS分级（LSIL/HSIL）HPV检测16/18型阳性阴道镜检查确诊宫颈活组织检查醋酸白试验（+）碘试验（-）宫颈锥切HSIL细胞学检查多次阳性，活检为阴性者LSIL？HSIL？正常？CINⅠ？？ASCUS+HPV+

病理学确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行相关检查，以确定临床分期。胸片CT或MRI静脉肾盂造影膀胱镜直肠、结肠镜检查等

［诊断］Ⅰ期肿瘤局限于子宫颈ⅠA期仅在显微镜下见浸润癌，间质浸润深度＜5mm

ⅠA1期：间质浸润深度＜3mmⅠA2期：间质浸润深度≥3mm，＜5mmⅠB期临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见癌灶超过ⅠA范围

ⅠB1期：癌灶浸润深度≥5mm，最大径线＜2cmⅠB2期：癌灶浸润深度≥2cm，最大径线＜4cmⅠB3期：癌灶最大径线＞4cm临床分期（FIGO，2018）Ⅱ期肿瘤已超出子宫，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3ⅡA期侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润ⅡA1期：可见癌灶最大直径＜4cmⅡA2期：可见癌灶最大直径≥4cmⅡB期有宫旁浸润，未达盆壁临床分期临床分期（FIGO，2018）临床分期Ⅲ期肿瘤扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）导致肾盂积水或无功能肾。ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁；ⅢB肿瘤浸润宫旁，已达盆壁;或有肾盂积水或肾无功能者.临床分期（FIGO，2018）

ⅣA期

远处转移ⅣB期Ⅳ期：超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜临床分期（FIGO，2018）［临床分期］

口诀：I期局限宫颈内II期阴上未达壁III期阴下达盆壁IV期膀胱直肠累1、手术治疗：［治疗］①ⅠA1期：子宫全切或宫颈锥切1/筋膜外全子宫切除术（子宫全切）：首选2/宫颈锥切：要求保留生育功能者3/有脉管间隙浸润者：宜采用改良式广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术1、手术治疗：［治疗］②Ⅰa2期：改良广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结切除术1/改良广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（无生育要求）2/宫颈冷刀大锥切＋盆腔淋巴结切除术（有生育要求）1、手术治疗：［治疗］③ⅠB1、ⅡA1期：广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术1/要求生育，保留子宫的条件：肿瘤直径＜2cm者；2/要求生育术式：广泛性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除术1、手术治疗：［治疗］④ⅠB2、ⅡA2期：放疗＋手术＋放疗1/广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋术后辅助放疗2/根治性放、化疗3/新辅助化疗＋广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术＋术后辅助放疗或放化疗（三明治疗法）2.放射治疗适应证：Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa期患者或无法手术患者也可用于其他手术患者术前放疗：病灶较大，可放疗待癌灶缩小后再手术术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移、阴道有残留癌灶腔内放疗（早期）体外放疗（晚期）［治疗］主要用于：晚期或复发、转移和同期化疗的患者联合化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇，顺铂+氟尿嘧啶、顺铂+博来霉素用药途径：静脉或动脉灌注化疗。

3.化疗介入动脉化疗［治疗］分期保留生育功能不保留生育功能放化疗ⅠA1宫颈锥切有脉管浸润，+盆扫+取样？子宫全切有脉管浸润，C1广泛切+盆扫+取样？-ⅠA2宫颈锥切+盆扫+取样？广泛宫颈切除+盆扫+取样？C1广泛切+盆扫+取样？放疗ⅠB1广泛宫颈切除+盆扫+取样？C1/C2广泛切+盆扫+取样？放疗+化疗？ⅠB2、ⅡA1、ⅡA2-C2广泛切+盆扫+取样？放疗+化疗？ⅡB以上-放疗+化疗宫颈浸润癌

手术为主，放、化疗为辅［治疗］根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定·早期（ⅠA～ⅡA）——手术治疗

·晚期≥ⅡB——放射治疗±化疗

·年轻患者卵巢正常者——可保留卵巢

·要求生育的Ⅰa期、Ⅰb期，肿瘤直径＜2cm——可保留子宫只切宫颈与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。［预后］内容：妇科检查、阴道脱落细胞学检查、胸片、血常规、宫颈鳞状细胞癌抗原、超声、CT或磁共振等时间：治疗后2年内每3-6个月复查1次

3-5年内每6个月复查1次