肝病患者的营养状况及策略课件

孟庆华

首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科科主任，教授博士生导师。中华医学会感染性疾病学会常务委员兼秘书；中华医学会感染性疾病学会北京分会副主委；中国医师协会感染病医师分会常委、北京医师协会副会长；中华医学会北京分会肠外内营养专业委员会常委；中央保健局保健专家；2010年度首都健康卫士。在国内率先开展了肝病营养方面的研究并获北京市科技一等奖和中华医学会科技进步二等奖；另获市级、区级科技成果5项。参与《传染病学》等多部教材的编写，主编《新发传染病的防治》、《专家谈肝病营养保健》。已发表相关研究论著50余篇。现为《肝脏》、《北京医学》、《中华感染与临床杂志》、《世界华人消化杂志》、《中华传染病杂志》、《临床肝胆病杂志》等编委。2024/11/291肝病患者的营养状况及策略肝病患者的营养状况及策略孟庆华首都医科大学附属北京佑安医院Meng_q2024/11/292肝病患者的营养状况及策略健康——衡量的指标能力状况无疾病你在体力上和智力上的表现如何？没有疾病的表现和症状长而健康的寿命长寿2024/11/293肝病患者的营养状况及策略肝病患者是否存在营养不良?

如何评价?住院病人营养风险筛查膳食摄入调查能量代谢测定公式计算能量代谢需求2024/11/294肝病患者的营养状况及策略什么样的患者需进行营养支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

营养风险---现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险营养风险-----与患者“结局”有关的风险，不是发生营养不良的风险营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2024/11/295肝病患者的营养状况及策略62024/11/292024/11/296肝病患者的营养状况及策略72024/11/29营养不良（营养不足）发生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)

中国东、中、西部三甲医院Undernutriton:1434例（9.5%)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.2024/11/297肝病患者的营养状况及策略肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营养不良肝硬化80%-100%营养不良严重患者几乎都营养不良饥饿的加速隔夜的禁食后热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白相对的正常人只35%多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式2024/11/298肝病患者的营养状况及策略身体组成评价法(bodycompositionassessment，BCA)常用的营养评价法主观全面评价法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型营养评价法(mini-nutritionalassessment，MNA)2024/11/299肝病患者的营养状况及策略膳食调查情况——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较

2024/11/2910肝病患者的营养状况及策略膳食调查情况——肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较

2024/11/2911肝病患者的营养状况及策略膳食调查情况——慢重肝健康对照(n=20)慢重肝(n=60)总热量1667.44±372.931107.66±384.41﹡﹡蛋白59.99±16.1037.06±14.08﹡﹡脂肪62.33±19.3824.82±15.44﹡﹡碳水化合物216.65±80.39184.00±74.96﹡﹡硒(微克)44.02±17.5127.71±16.14﹡﹡锌(毫克)10.55±3.195.52±2.13﹡﹡铁(毫克)21.60±8.8511.42±6.27﹡﹡铜(毫克)1.38±0.451.27±0.76镁(毫克)255.02±67.28186.93±84.42﹡﹡锰(毫克)4.58±2.923.56±2.46磷(毫克)818.65±164.04592.82±216.48﹡﹡钙(毫克)431.02±216.19295.87±207.39﹡﹡与对照组比较P<0.05，﹡﹡与对照组比较P<0.012024/11/2912肝病患者的营养状况及策略膳食调查情况——慢重肝2024/11/2913肝病患者的营养状况及策略慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏

13项缺乏2024/11/2914肝病患者的营养状况及策略静息能量测定（REE）基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大部分，约占65%-70%2024/11/2915肝病患者的营养状况及策略呼吸商（RQ）营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。RQ≈1碳水化合物营养素氧化供能

RQ≈0.7脂肪营养素供能

RQ≈0.80蛋白质营养素供能

RQ≈0.85

正常人，混合食物2024/11/2916肝病患者的营养状况及策略慢性肝病患者的代谢状态国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多数学者认为肝硬化患者REE偏高，处于高代谢状态氧化底物以脂肪为主RQ值偏低类似于饥饿状态部分研究认为：58%能量代谢正常12%低能量代谢状态

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

2024/11/2917肝病患者的营养状况及策略慢性肝病患者的代谢状态国内观点肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14:111-4孟庆华,于红卫,冯岩梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究.中华医学杂志,2007,87(42):2982-52024/11/2918肝病患者的营养状况及策略代谢状况——慢性肝炎慢性肝炎REE(kcal/day)1396.77±384.80REEH-B(kcal/day)1530.67±227.13REE/REEH-B(%)90.83±24.33RQ0.89±0.072024/11/2919肝病患者的营养状况及策略代谢状况——肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27±316.36REEH-B(kcal/day)1493.80±246.80REE/REEH-B(%)85.81±18.43RQ0.87±0.05CHOE（%）47.20±21.43FATE（%）27.74±18.64PROE（%）32.81±19.89低代谢碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白质-能量营养不良2024/11/2920肝病患者的营养状况及策略代谢状况——肝硬化Child-pughAChild-pughBChildpughCpREE(kcal/kg.d)20.32±4.90**18.62±3.63**18.24±4.78**0.153pred(kcal/kg.d)22.01±2.2221.73±1.5922.05±2.170.768%pred92.21±19.4385.95±17.0182.67±19.840.141RQ0.86±0.050.87±0.070.85±0.070.660不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较

**与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P<0.012024/11/2921肝病患者的营养状况及策略代谢状况——肝硬化Child-pughA、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况

2024/11/2922肝病患者的营养状况及策略代谢状况——肝硬化酒精组(n=30)乙肝组(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33±200.10*1332.77±252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40±159.811507.70±192.68-0.7590.451Pre-REE%89.13±7.8388.24±11.56-0.3500.728RQ0.79±0.030.82±0.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较

*与Pre-REE比较P<0.01

2024/11/2923肝病患者的营养状况及策略代谢状况——慢性重型肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05±480.07REEH-B(kcal/day)1537.74±228.88REE/REEH-B(%)89.55±21.46RQ0.83±0.07CHOE（%）39.25±20.39FATE（%）36.17±18.26PROE（%）24.58±17.57偏低代谢碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低2024/11/2924肝病患者的营养状况及策略代谢状况——慢性重型肝炎存活组（n=43）死亡组（n=57）PREE(kcal/day)1405.75±364.761399.87±539.200.953REEH-B(kcal/day)1548.22±235.441531.59±226.610.728REE/REEH-B(%)90.35±18.7789.08±23.030.776RQ0.86±0.040.81±0.070.000CHOE（%）50.86±11.4629.12±18.070.000FATE（%）31.16±13.4144.00±22.310.002PROE（%）18.58±10.7428.18±19.840.009慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率2024/11/2925肝病患者的营养状况及策略262024/11/29Harris-Benedict

(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)

A年龄W体重H身高

2024/11/2926肝病患者的营养状况及策略如何干预?

干预剂量?膳食指导睡前加餐药物干预2024/11/2927肝病患者的营养状况及策略营养干预美国ASPEN欧洲ESPENLES以肠内营养为主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改变饮食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态

2024/11/2928肝病患者的营养状况及策略慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化口服营养干预16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA级肝硬化LES（200kcal米饭）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722024/11/2929肝病患者的营养状况及策略慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者13例健康对照210kcalBCAA复方制剂RQ改善基线RQ值越低，代谢改善越明显NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastinginci