产前诊断及方法

产前诊断

基本介绍产前诊断产前诊断又称出生前诊断或宫内诊断，是指在胎儿出生前用各种方法了解胎儿的外表结构、对胎儿的染色体进行核型分析、检测胎儿细胞的生化成分或基因分析，从而对某些胎儿先天性、遗传性疾病做出诊断。产前诊断是一个正迅速发展，技术不断完善的新领域，是围产医学的重要组成部分，对提高人口素质，实行优生优育具有重要意义。产前诊断的目的胎儿是新生儿的前期，两者都是围产医学的核心。围产保健是指围绕胎儿出生前后以保护母婴安全。产前诊断的目的有3个①诊断一些先天性畸形或遗传性疾病②了解胎儿的生长发育和成熟度③诊断非遗传性疾病和胎儿窘迫，然后根据诊断结果进行选性流产或宫内治疗胎儿先天性畸形，其发病原因不外乎为遗传因素、环境因素或两者共同作用的多因素原因产前诊断方法可分为三类第一类是采用特殊仪器检查胎儿体表是否有畸形，如用X线照片或体表造影，B型超声扫描间接观察；或胎儿镜下直接观察。此类检查属形态学水平。第二类是采用母体血、尿等特殊检查，间接诊断胎儿先天性疾病。孕期少量胎儿血细胞、可扩散的代谢产物及蛋白质、酶，可通过胎盘进入母血循环，这是母血、尿可作某些疾病产前诊断的基础。如测定母血甲胎蛋白（AFP）诊断胎儿神经管畸形（NTD），测定孕妇尿甲基丙二酸诊断胎儿甲基丙二酸尿症。第三类是直接获取胎血、羊水或胎儿组织来诊断胎儿疾病。产前诊断方法可分为五个水平可以形态学、染色体、酶学、代谢产物和基因五个水平进行产前诊断。常见先天性疾病的产前诊断-神经管缺陷神经管缺陷是指胎儿期神经管闭合障碍或闭合后因其它原因再度穿孔所致的一组中枢神经系统畸形，包括无脑畸形、开放脊柱裂及脑膨出等。孕妇血AFP测定作为初步筛选、如孕妇血AFP＞同期正常孕妇水平2个标准差者，即再次复查，如仍明显升高者，作羊水AFP测定。孕16-～20周作羊膜腔穿刺，测定羊水中AFP含量，如超过正常值3～5个标准差以上，NTD的诊断即可成立。通过AFP测定，约90％的NTD可以得到确诊。羊水乙酰胆硷脂酶（AChE）测定AchE在神经组织中产生，NTD时可渗透进入羊水中，致使羊水中AchE活性显著增高。此酶含量较稳定，不受孕期和胎血污染影响，且弥补羊水AFP测定的不足。B超检查孕中期进行，无脑儿B超声像图特征是①缺少头颅光环；②胎头部为“瘤结”状物代替；③“瘤结”上可见眼眶鼻骨；④“瘤结”后方可见脑膜囊；⑤常合并脊柱裂、羊水过多。X线腹部平片、羊膜腔碘油造影等检查亦可应用。但现较少采用。常见先天性疾病的产前诊断-唇裂（伴有或不伴有腭裂）单纯唇腭裂主要为多基因遗传。通常，健康夫妇胎儿发生唇裂的概率是1%。,生育一胎唇裂患儿的夫妇再生育唇裂胎儿的风险概率为4%,生育二胎唇裂的再现风险概率为10%。环境因素常影响唇腭裂的发病率。例如，父母亲年龄、妊娠期用药、疾病等。妊娠剧吐持续三个月或更长者唇腭裂的发生增高。妊娠期的病毒感染如TORCH感染、孕妇的疾病如糖尿病、癫痫等亦增加唇腭裂的发病机会。此外,妊娠早期服用抗癫痫药物，或服用苯巴比妥、地西泮、水杨酸盐、鸦片制剂等可增加发病2~10倍。常见先天性疾病的产前诊断-肢体畸形肢体畸形:包括多指/趾、并指/趾、畸形足、关节异常、髄关节脱臼、短肢等。除单发外，常可见于一些常染色体显性或隐性遗传病，可以是某些综合征的症状之一，可以为常染色体显性、隐性或伴性遗传，如肩部、膝部关节复脱位，肘关节弯曲、强直等。指/趾畸形如多指/趾或并指/趾，可见于常染色体显性或隐性遗传，有家族史,可为单肢或多肢畸形，或合并其他部位畸形。产前诊断指征高龄孕妇（年龄N35岁）胎儿染色体异常的机会比正常人多许多倍。不良生育史的孕妇，如：生育过先天性畸形、无脑儿、先天愚型以及其他染色体异常患儿等。有反复流产、难孕、不能解释的围产期死亡（主要是多发性先天性畸形）史的孕妇。夫妇一方是染色体平衡易位携带者。有家族性遗传疾病史或夫妇一方患有遗传疾病的孕妇。孕期有可疑病毒感染的孕妇。孕期使用有致畸药物，如抗肿瘤药物、孕激素等的孕妇。孕早期有接触过有害物质史，如大剂量放射线、有害物质等。患有慢性疾病的孕妇，如胰岛素依赖性糖尿病、甲亢、自身免疫性疾病、慢性心脏病、肾脏病等。产前母血筛查高危者，如先天愚型或NTD筛查有高危者。产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇。医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。产前诊断的方法X线检查主要用于检查18周以柏胎儿骨骼先天畸形。但因X线对胎儿有一定影响，现已极少使用。超声波检查是一项简便对母体无痛无损伤的产前诊断方法。B型超声波应用最广，利用超声波能作出的产前诊断或排除性诊断。此外还可直接对胎心和胎动进行动态观察，并可摄象记录分析，亦可作胎盘定位，选择羊膜穿刺部位，可引导胎儿镜操作，采集绒毛和脐带血标本供实验室检查。胎儿镜胎儿镜又称羊膜腔镜或宫腔镜，是一种带有羊膜穿刺的双套管光导纤维内窥镜。能直接观察胎儿，可于怀孕15－21周进行操作。主要用于胎儿血的取样、活检和产前诊断，利用皮肤活检可诊断8种以上的遗传性皮肤病，也可对胎儿形态异常进行观察。此外，胎儿镜还可判定胎儿性别和对某些遗传病进行宫内治疗。由于B超的应用，此方法已少用。羊膜穿刺术羊膜穿刺亦称羊水取样。抽取羊水最佳时间是妊娠16－20周。历为此时羊水量多、胎儿浮动，穿刺时进针容易，且不易伤及胎儿。羊水中有胎儿脱落细胞，经体外培养后，可进行染色体分析、酶和蛋白质检测、性染色质检查提取DNA作基因分析，也可不经培养，用微量技术作酶和蛋白质分析或直接提取DNA作基因诊断。绒毛吸取绒毛可经宫颈部取样，最好在B超监视下进行。绒毛取样，一般于妊娠9－11周时进行。绒毛枝经处产前诊断的方法脐带穿刺术经母腹抽取胎儿静脉血，可在B超引导下于孕中期、孕晚期（17-32周）进行。这项技术在我国已远较国外普及，成功率高，也较安全。脐血可作染色体或血液学各种检查，亦可用于因羊水细胞培养失败，DNA分析无法诊断而能用胎儿血浆或血细胞进行生化检测的疾病，或在错过绒毛和羊水取样时机下进行，在一些情况下，可代替基因分析。例如，α地贫可直接测定HbBarts;血友病可直接测定凝血因子Ⅷ.孕妇外周血分离胎儿细胞这是一项非创伤性产前诊断技术，并易于被孕妇接受。孕妇外周血中的胎儿细胞至少有3种，即滋养叶细胞、有核红细胞和淋巴细胞。目前许多学者都致力于解决胎儿细胞的识别、富集和如何排除母血的“污染”等。在孕妇外周血中的胎儿细胞数量虽然不多，但已有用单克隆抗体或以滋养叶细胞表面特异性抗原的抗体作为标记等来识别胎儿细胞。结合富集和纯化技术不断完善，如果方法能更加简便、经济，将可能在遗传病的预防中发挥作用。植入前诊断植入前诊断是利用微操作技术和DNA扩增技术对胚泡植入前进行检测。获得植入前胚胎的主要方法是：子宫冲洗和体外授精。植入前诊断的基本技术包括：①卵裂球的微活检：即从2-8个细胞期的胚胎细胞中分离出单个细胞进行检测；②胚胎的冻存：如果微活检技术快速，亦勿需冻存即可送回子宫；③卵裂球的培养：其目的在于得到更多的细胞，有利于诊断。目前已有用酶超微量分析测定HGPRT诊断Leach-Nyhan综合征；用PCR技术作镰形细胞贫血、甲型血友病、性别检定、DMD、β-地中海贫血等单基因的产前诊断，虽然目前仅有个别成功先例，操作难度大，还不能用于临床，但前景是诱人的。产前诊断中的实验室检查细胞遗传学的产前诊断（1）羊水细胞染色体检查：羊水细胞主要来自胎儿的皮肤、胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道的粘膜脱落细胞。将羊水中的细胞经过常规培养后制备显带染色体以进行核型分析或脆性X染色体分析，而作出诊断。（2）孕早期绒毛细胞染色体检查：直接法制备绒毛染色体虽简易可行，但可能有假阳性或假阴性，故其结果只作为初步筛查，应以培养法制备的结果为最终报告。应用绒毛或羊水细胞可同时检查性染色质，以初步预测胎儿性别、性染色体数目异常等。研究表明，羊水细胞核型分析为21三体者，其羊水及母血清的甲胎蛋白（AFP），母血雌三醇（E3）值低于正常平均值，而绒毛促性腺激素（HCG）值高于正常，因此有人建议除母龄>35岁外，检测母血AFP、E3和HCG三项联合数据从而定出高危先天愚型儿，再进行羊水细胞核型分析更好。羊水的生化学检查羊水上清液进行生化学检查较难获得胎儿患某种遗传病的证据，但对了解胎肝、胎肾、胎肺成熟度有所帮助。甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶测定对检出患神经管缺陷的胎儿有益。对某些遗传代谢病高风险的孕妇测定羊水培养细胞有关本科的活性或可获得胎儿是否患病的信息。产前诊断中的实验室检查神经管缺陷的产前诊断：神经管缺陷是一类胚胎发育过程中神经管封闭障碍或已封闭的神经管再穿孔所致的先天性畸形。除可通过B超进行产前诊断外，还可用下列方法检出：（1）羊水甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）测定：当胎儿为开放性神经管畸形时（如无脑儿、脊柱裂等），脑脊液中AFP可以直接进入羊水，使羊水AFP值升高，达10倍以上，可作诊断指标，诊断率达90%。但应注意，胎儿如因食管闭锁而不能吞咽羊水将AFP消化，或先天性肾病及脐疝等都可使羊水中AFP值升高。（2）羊水乙酰但碱酯测定：乙酰胆碱酶能特异性水解乙酰胆碱。胎儿期神经细胞分化未成熟，可溶性AchE进入胎儿脑脊液比成人多，当胎儿有开放性神经管缺陷时，胎儿脑脊液羊水间的通透增强，使羊水中AchE显著升高，测定AchE活性比测定AFP更为敏感可靠。（3）超声波诊断：超声波扫描诊断开放性神经管缺陷，妇女无痛苦。指征：有生育过神经管畸形胎儿的孕妇；孕妇血清AFP初筛可疑者。由于B超诊断的普及，B超声有取代生化检查之势。分子代谢病的产前诊断（1）胎儿性别鉴定：如果孕妇为X连锁隐性遗传病（例如甲型血友病、DMD等）携带者，生育患子的概率5%。因此在没有条件进行基因诊断的情况下，可考虑